Главная » 2014»Сентябрь»21 » Скачать Фармакоэпидемиология и эффективность антигипертензивной терапии у беременных. Кузнецова, Татьяна Николаевна бесплатно
09:28
Скачать Фармакоэпидемиология и эффективность антигипертензивной терапии у беременных. Кузнецова, Татьяна Николаевна бесплатно
Фармакоэпидемиология и эффективность антигипертензивной терапии у беременных
Диссертация
Автор: Кузнецова, Татьяна Николаевна
Название: Фармакоэпидемиология и эффективность антигипертензивной терапии у беременных
Справка: Кузнецова, Татьяна Николаевна. Фармакоэпидемиология и эффективность антигипертензивной терапии у беременных : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.06 / Кузнецова Татьяна Николаевна; [Место защиты: ГОУВПО "Пензенский государственный университет"] - Пенза, 2009 - Количество страниц: 132 с. 8 ил. Пенза, 2009 140 c. :
Объем: 140 стр.
Информация: Пенза, 2009
Содержание:
Страницы
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ У БЕРЕМЕННЫХ С АТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
11 Классификация антигипертензивных препаратов
12 Рекомендации по лечению артериальной гипертензии у беременных
121 Лечение хронической артериальной гипертензии в период гестации
122 Лечение гипертонического криза у беременных
13 Применение антигипертензивных препаратов у беременных с артериальной гипертензией и их эффективность
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Материалы исследования
22 Клиническая характеристика беременных 1-ой и 2-ой групп43 23 Клиническая характеристика беременных 3-й группы
23 Методы исследования
24 Методы статистической обработки материала
ГЛАВА 3 ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АНТИГИПЕР-ТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
31 Фармакоэпидемиологический анализ антигипертензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией в лечебно-профилактических учреждениях в реальной клинической практике
32 Анализ доз антигипертензивных препаратов при лечении беременных с артериальной гипертензией по данным опроса врачей
33 Частота назначения антигипертензивных лекарственных препаратов в зависимости от специальности врача
34 Структура назначения антигипертензивных препаратов в зависимости от уровня ЛПУ
35 Фармакоэпидемиология антигипертензивных лекарственных средств по результатам анализа медицинской документации беременных с артериальной гипертензией 36 Сравнительный анализ данных об антигипертензивной терапии у беременных с АГ в Пензенской области и в целом по
ГЛАВА 4 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОВОДИМОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
41 Эффективность метилдопы как антигипертензивного препарата для лечения беременных с артериальной гипертензией в практической работе ЛПУ
42 Эффективность клонидина как антигипертензивного препарата для лечениябеременных с артериальной гипертензией в практической работе ЛПУ
43 Эффективность сульфата магния для лечения беременных с артериальной гипертензией в практической работе ЛПУ
44 Эффективность антигипертензивного действия метилдопы и клонидина у беременных с повышенным уровнем АД по данным СМАД
Введение:
Артериальная гипертензия (АГ) является одной из самых актуальных медицинских проблем не только в Российской Федерации (РФ), но и во всем мире. Это связано с тем, что АГ характеризуется широкой распространенностью, высоким риском осложнений и, в то же время, отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции [Профилактика, диагностика 2008; Lenfant С., 2005].
АГ на сегодняшний день является самым распространенным кардиоваскулярным заболеванием. Ее именуют «тихим убийцей», так как она нередко протекает бессимптомно, но играет ведущую роль в развитии различных заболеваний, существенно ухудшая прогноз жизни и влияя на показатели заболеваемости и смертности [Леонова М.В. и др., 2003].
Широко известно, что у женщин показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) выше, чем у мужчин [Кобала-ва Ж.Д. и др., 2004; Ткачева О.Н., 2006]. В последние десятилетия наблюдается рост интереса к данной проблеме в связи с недооценкой риска ССЗ у женщин [Гиляревский С.Р., 2004; Барт Б .Я. и др., 2001]. Беременность - важнейшая ступень в жизни каждой женщины и, по мнению D. Williams (2003) даже у здоровых женщин период гес-тации становится так называемым «стресс тестом» для сердечнососудистой системы.
АГ при беременности еще более 20 лет тому назад была охарактеризована Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в качестве одной из важнейших международных медицинских проблем [Доклад исследовательской., 1989].
Распространенность АГ среди беременных в развитых странах, по данным зарубежных авторов, наблюдается в 5 - 15% случаев [Afifi Y. et al, 2003; Khedun S.M. et al, 2000; Magee L.A. et al, 2001;
Zhang J. et al, 2003], частота же гипертензивных состояний в различных регионах РФ варьируется от 7 до 29% [Вихляева Е.М. и др., 1998; Серов В.Н., 2004; Шехтман М.М., 2005]. За последние 15 лет встречаемость гипертензивного синдрома у беременных выросла на треть [Afifi Y. et al., 2003]. В 2000 г. в США он осложнил течение 146320 беременностей [Lanfan К., 2001]; приблизительно в 30% случаев АГ формируется до наступления беременности и 70% - во время гестации [Khedun S.M. et al, 2000]. АГ во время беременности является основной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и летальности, [Венцковский Б.М. и др., 2000; Ушкало-ва Е.А., 2004; Dudley L. et al., 1992], причем данные показатели существенно не отличаются в развитых странах и странах третьего мира. По данным ВОЗ, АГ является второй после эмболии причиной материнской смертности [Gifford R.W. et al, 2000; Yeo S. et al, 2000], составляющей 20-30% случаев в структуре причин летальности [АриасФ., 1989; Серов В.Н. и др., 1989]. Перинатальная смертность [30-100о/оо) и преждевременные роды (10-12%) у беременных с хронической гипертензией значительно превышают соответствующие показатели у беременных без гипертензии [Серов В.Н. и др.,2001]. По данным J.M.Roberts (2003), АГ у беременных вышла на первое место в мире среди причин летальных исходов в период гестации.
На сегодняшний день считается, что с наличием АГ связано огромное количество осложнений беременности и родов. АГ в период гестации может быть причиной острого нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияний в сетчатку и ее отслойки, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, эклампсии, внутриутробной гипоксии плода, задержки роста плода, невынашивания беременности, а также увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты [Gifford R.W. et al, 2000; Мелл1на И.М. и др., 2003; Стрюк Р.И. и др., 2008]. Частота данных осложнений у беременных с АГ в 2,5 раза выше, чем у женщин с нормальным АД, а риск перинатальных потерь увеличивается, пропорционально уровню АД [Беловол А.Н., 2008]. Так у женщин с имевшейся до беременности АГ частота антенатальной гибели плода составляет 3,8%, частота преждевременных родов - 15,3%, ВЗРП - 16,6%, угрожающих состояний плода - 25,8% [Ариас Ф., 1989].
Большинство авторов; сходятся во мнении, что АГ во время беременности является предиктором ССЗ в дальнейшей жизни матери. В исследовании G.C. Smith (2001) показано увеличение частоты преждевременных родов, рождение детей с низким весом и повышение риска смерти от ишемической болезни сердца в 7 раз у женщин, в период гестации которых развивалась преэклампсия. Норвежское исследование показало, что у женщин с АГ и преждевременными родами в анамнезе общая летальность возрастает в 2,71 раза, а летальность от ССЗ - в 8,12 раз в сравнении с группой женщин с нормальным уровнем артериального давления (АД) и срочными родами [Irgens H.U. et al., 2001]. A. Pouta (2004) показал, что женщины, перенесшие ПЭ, после родов имеют повышенный риск развития АГ и инсулинорезистентности. Гестационная АГ предрасполагает к развитию эссенциальной АГ в последующем и является предиктором развития гипертонической болезни (ГБ). [Pipkin F.В.,2001].
Результаты первого продолжающегося исследования в России «Влияние АГ в период беременности на отдаленный прогноз» свидетельствуют, что АГ во время беременности является независимым фактором риска ГБ [Верткин А.Л. и др., 2004, Мурашко J1.E. и ДР., 2004].
АГ беременных и ее осложнения представляют собой серьезную проблему для медицины и общества в целом. Серьезность вопроса состоит в том, что АГ в период гестации достаточно распространена и является одной из главных причин заболеваемости и смертности матери, плода и новорожденного, а также негативно влияет на отдаленный прогноз для женщин и дальнейшее развитие детей [Кулаков В.И. и др., 1998, Шехтман М.М. и др., 2002, ЕОГ 2003].
Немаловажно отметить, что частота гипертензивного синдрома в период беременности за последние тридцать лет не имеет тенденции к снижению, а наоборот, как упоминалось выше, вышла на первое место в мире среди причин летальных исходов у беременных [Roberts J.M. et al, 2003]. Может быть, данная тенденция обусловлена неадекватной и неэффективной антигипертензивной терапией у беременных или же связана с существенными погрешностями в диагностике АГ. Так, Shibai В.М. (1986) показал, что если беременные с ХАГ в 1 триместре не получают адекватную гипотензивную терапию, то потери плода составляют 50% случаев и значительную материнскую летальность. По данным Л.Ф. Бартоша и со-авт. (2002), при ведении беременных важно своевременно диагностировать с помощью суточного мониторирования АД (СМАД) сложные случаи, типа ночной АГ, которые наблюдаются в 17% случаев у беременных. Как правило, у данной категории пациенток ночная АГ остается недиагностированной в реальной клинической практике и соответственно медикаментозно не корригирована, что впоследствии может привести к эклампсии и существенно повлиять на прогноз. Также с помощью СМАД необходимо предотвращать гипердиагностику АГ, исключив так называемый синдром " white coat" ("белого халата"), который встречается более чем у 20% лиц с повышенным давлением, среди беременных - у 29% [G . Bellomo et al., 2000]. Значимость этой проблемы объясняется тем, что необоснованно назначенная терапия может принести вред не только матери, но и плоду.
За последние десять лет достоверные данные о реальной клинической практике лечения беременных с АГ в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) РФ отсутствуют.
Таким образом, большая распространенность АГ в период гес-тации, ее последствия, отсутствие достоверных сведений о реальной практике лечения АГ в соматических и акушерских ЛПУ страны, и об эффективности терапии делают тему исследования актуальной.
Цель работы
Оценить структуру и факторы, влияющие на эффективность медикаментозной терапии беременных с АГ в реальной практике.
Задачи исследования
1. Определить структуру медикаментозной терапии АГ у беременных женщин в зависимости от уровня ЛПУ.
2. Установить особенности медикаментозной терапии у беременных женщин с АГ в зависимости от специальности врача (терапевт, кардиолог, акушер-гинеколог).
3. Оценить влияние наиболее часто назначаемых препаратов в применяемых дозировках на течение беременности, родов и состояние плода/новорожденного.
4. Изучить гемодинамическую эффективность наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов для лечения беременных с АГ.
Научная новизна результатов исследования
На основании впервые проведенного фармакоэпидемиологи-ческого анализа структуры назначения антигипертензивных препаратов дана оценка лечения беременных с АГ, выявлены факторы, влияющие на снижение эффективности терапии беременных с повышенным уровнем АД. При этом установлено, что в структуре используемых препаратов существенное место занимают препараты, вообще не относящиеся к антигипертензивным средствам. Кроме того, достаточно широко (21,2% респондентов) рекомендуют для лечения диуретики, применение которых у данной категории пациенток противоречиво, а также в 13,5% случаев (37 анкет) отмечается возможность применения иАПФ, относящихся к классу противопоказанных препаратов при лечении беременных с АГ.
Приоритетным явилось выявление особенностей приверженности врачей к тем или иным классам антигипертензивных препаратов в зависимости от их специальности и уровня ЛПУ здравоохранения, в котором они работают. Так, ответы кардиологов в большей степени соответствуют современным рекомендациям по ведению беременных с гипертензивным синдромом (метилдопа - 77%, бета-адреноблокаторы (БАБ) - 60,8%, блокаторы «медленных» кальциевых каналов (БМКК) - 54,1%) по сравнению с терапевтами и акушерами-гинекологами, однако и кардиологи широко назначают нереко-мендованные и противопоказанные антигипертензивные лекарственные средства (ЛС) (сульфат магния - 59,5%, кпонидин - 31,1%, папаверин - 37,8, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) - 6,8%). Врачи областных и участковых больниц наиболее корректно назначают антигипертензивную терапию беременным в период гестации (метилдопа 82,9%-83,7%, БМКК 51,2%-74,4%, БАБ 41,5%-55,8%), по сравнению с докторами городских, центральных районных больниц и сельских врачебных амбулаторий, хотя и в областных, и участковых больницах используются ЛС, не рекомендованные регламентирующими документами (пропранолол 34,1%-48,8%, диуретики 7%-19,4%, сульфат магния 32,6%-65,9%, клофе-лин 16,3%-17,1%, папаверин 17,1 %-41,9%).
Пионерским исследованием явилось изучение гемодинамиче1 ской эффективности наиболее часто назначаемых антигипертен-зивных препаратов и их дозировок у беременных- с АГ. По данным суточного мониторирования АД, наиболее эффективным антигипер-тензивным препаратом оказался клонидин в суточной дозе 0,3 мг.
Практическая значимость
Результаты исследования позволили объективно представить реальную картину в клинической практике по лечению беременных с АГ, провести сравнительный анализ лечебной тактики ведения беременных с повышенным АД врачами разных специальностей и уровня ЛПУ; изучить фармакоэпидемиологию применяемых при АГ у беременных антигипертензивных препаратов; оценить эффективность антигипертензивной терапии, назначаемой беременным с ги-пертензивным синдромом в реальной клинической практике ЛПУ, а также влияние данной терапии на течение беременности, родов и состояние плода/новорожденного; изучить гемодинамическую эффективность наиболее часто назначаемых ЛС, снижающих АД, для лечения беременных с АГ.
Положения, выносимые на защиту
1.По данным анкетирования врачей и экспертизы медицинской документации, при лечении беременных с АГ в реальной клинической практике используется весь спектр антигипертензивных препаратов, как рекомендуемых, так и не рекомендуемых регламентирующими документами, а также препараты, вообще не относящиеся к гипотензивным средствам. Приверженность к тем или иным группам антигипертензивных средств зависит от специальности врача и уровня ЛПУ.
2. Использование суточного мониторирования АД для оценки эффективности проводимой терапии беременным с АГ более предпочтительно по сравнению с офисным измерением АД.
3. Назначение антигипертензивных препаратов, не входящих в список лекарственных средств для лечения беременных с АГ, а также неадекватных доз гипотензивных средств из перечня рекомендуемых препаратов приводит к увеличению осложнений в течение беременности и родов и к снижению показателей, характеризующих состояние плода/новорожденного.
Внедрение полученных результатов
Результаты полученных исследований внедрены в практику родильного дома и консультативно-диагностической поликлиники №2 (для женщин) при ГУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова», женской консультации МУЗ «Пензенская городская клиническая больница №4», а также включены в учебный процесс кафедры терапии, ОВП, эндокринологии Пензенского института усовершенствования врачей.
Публикации и апробация работы По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них - 3 статья в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для диссертационных работ. Основные результаты доложены на научных чтениях, посвященных памяти академика H.H. Бурденко (Пенза, 2006) на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006, 2007, 2008) на заседании кафедры терапии, ОВП, эндокринологии ПИУВ (2007,2008); на научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей (2007,2008).
