Главная » 2014»Сентябрь»21 » Скачать Гемолитико-уремический синдром у детей: клинико-патогенетическое обоснование оптимизации лечения и реабилитации. Баринов, бесплатно
08:55
Скачать Гемолитико-уремический синдром у детей: клинико-патогенетическое обоснование оптимизации лечения и реабилитации. Баринов, бесплатно
Гемолитико-уремический синдром у детей: клинико-патогенетическое обоснование оптимизации лечения и реабилитации
Диссертация
Автор: Баринов, Виктор Николаевич
Название: Гемолитико-уремический синдром у детей: клинико-патогенетическое обоснование оптимизации лечения и реабилитации
Справка: Баринов, Виктор Николаевич. Гемолитико-уремический синдром у детей: клинико-патогенетическое обоснование оптимизации лечения и реабилитации : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.09 / Баринов Виктор Николаевич; [Место защиты: ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет"] - Самара, 2009 - Количество страниц: 171 с. 9 ил. Самара, 2009 180 c. :
Объем: 180 стр.
Информация: Самара, 2009
Содержание:
Содержаниестр
Список сокращенийстр
Введениестр
ГЛАВА 1 Этиопатогенетические основы развития гемолитикоуремического синдрома, современные подходы к лечению Обзор литературстр
11 Вопросы распространенности и этиологии гемолитико-уремического синдрома стр
12Патогенетические особенности гемолитико-уремического синдромастр
13 Современные подходы к лечению гемолитко-уремического синдрома, дискуссионные вопросыстр
Введение:
Гемолитико-уремичекий синдром (ГУС) у детей до настоящего времени представляет актуальную проблему. Именно этот синдром наиболее частая причина острой почечной недостаточности (ОПН) у детей раннего возраста (Д. В. Зверев и соавт.2007г., Г. А. Маковецкая и соавт. 2007г., NAPRTIS, 2005, 2006), исток формирования хронической болезни почек в последующие годы с возможным переходом в терминальную почечную недостаточность (3. М. Еникеева и соавт.,2006). Увеличение случаев ГУС во многих регионах России отмечает ряд исследователей (М. С. Игнатова и Ю. Е. Вельтищев, 1989, Е. А. Суровцев, 1996, С. А. Еремин и соавт., 2006).
По данным регистра NAPRTIS, 2005,2006, ГУС составляет-2,1% среди причин ХПН в детском возрасте. При возникновении ГУС летальный исход в острый период составляет 2-5%(А. В. Папаян, Н. Д. Савенкова, 1997г. A.R.Watson, 2004). Установлено, что многие органы и системы включаются в патологический процесс при развитии ГУС, ОПН, в том числе система гемостаза, кардиореспираторная, гастроэнтэстинальная, нервная система, и другие (А. I. Griftith 1990, А. Ф. Возианов и соавт., 2002, Signorith Е. et al, 2000, Toldo S. et al, 2009).
Прогрессирование нефросклероза приводит к терминальной почечной недостаточности у 20% детей, перенесших ГУС (Д. В. Зверев, Л. Т. Теблоева, 2005). На протяжении последних десятилетий прошлого столетия и в начале XXI века были подробно изучены нарушения гемостаза при ГУС у детей, которым придается важное значение в развитии этого синдрома (А. В. Папаян, 1991, А. В. Папаян, Н. Д. Савенкова, 1997, Д. В. Зверев 1998, A. R. Watson, 2004 и др.) Разрабатывались вопросы интенсивной терапии острой стадии болезни (Д. В. Зверев и соавт., 2000, 2006; Еремин С. А. и соавт., 2006, Долецкий и соавт., 2002); особенности восстановительного периодагемолитико-уремического синдрома у детей (С. А. Рубанский, 1995, О. В. Борисова, 2000 и др.). Были разработаны показания к применению гепарина и препаратов, оказывающий фибринолитический эффект (Л. Т. Теблоева и соавт., 1987, 2001, А. Ф. Возианов и соавт., 2002). Однако, ГУС остается важной медицинской и социальной проблемой в связи с возможной инвалидизацией ребенка (Л, Т. Теблоева, 1994, Е. В. Панков, 1995, А. В. Папаян, 1997, X. М. Эмирова, 1998, Т. В. Романова, 1999, И. А. Утц, 2000, Я. Ь. Siegler, 1994, V. Б. Gagnadoux, 1996, 1996, Н. М. Уегшуеп, Н. КагсЬ, 1999, Епсбоп К. 1 а1, 2001, Катюка 1 ег а1, 2008).
На территории Самарской области среди детей, получивших инвалидность вследствие заболеваний органов мочевой системы, 1% составляют больные после перенесенного ГУС, ОПН (Г. А. Маковецкая и соавт., 2000, 2006). С развитием экстракорпоральных методов лечения в Самарской области, с использованием различных вариантов заместительной почечной терапии появилась необходимость создания регистра больных ГУС, ОПН, оценить эффективность различных вариантов интенсивной терапии (гемодиализа, плазмафереза), уточнить показания для назначения препаратов, влияющих на гемостаз, обосновать вторичную профилактику заболевания. В современной концепции здравоохранения основное внимание уделяется новым технологиям вторичной профилактики болезней. Применительно к проблеме ГУС, ОПН под этим подразумевается внедрение нефропротективной стратегии, которая принята в современной нефрологии (Н. А. Мухин, 2005, М. С. Игнатова 2005, 2007). Новые тенденции в развитии вторичной профилактики болезней связаны с формированием Российского и региональных регистров больных социально значимых категорий - с хронической почечной недостаточностью (Е. А. Молчанова и соавт., 2003, 2004, Г. А. Маковецкая и соавт., 2009), с нефротическим синдромом (Е. А. Кулакова, 2009). К этой категории больных относятся и пациенты ГУС, ОПН. При данном синдроме вторичная профилактика - это комплексная система управления реабилитацией пациентов, перенесших ГУС, ОПН или менеджмент заболевания. В настоящее времяразвитие ДВС синдрома при ГУС оспаривается, а симптоматической единой терапии ГУС, ОПН не существует.
Все изложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования с целью оптимизации лечения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯНа основе клинико-патогенетического анализа разработать комплекс мер по оптимизации лечения и реабилитации детей с гемолитико-уремическим синдром.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ1. Разработать этиологическую структуру ОПН у детей по данным отделения реанимации и гемодиализа за 10 лет, определить место ГУС в качестве причинного фактора.
2. Проанализировать клинические особенности, параметры гемостаза, гомеостаза, а также функционального состояния альбумина у детей с ГУС, ОПН в динамике заболевания.
3. Сравнить корригирующий эффект на клинико-лабораторные показатели различных вариантов эфферентной терапии (методов гемодиализа и гемодиализа в сочетании с плазмаферезом) у детей с ГУС, ОПН, а также оптимизации симптоматической терапии.
4.Разработать математические модели гемостаза у детей с ГУС, ОПН на основе комплексной оценки клинико-лабораторных показателей.
5. Создать регистр детей, перенесших ГУС, ОПН проживающих на территории Самарской области, разработать и внедрить программу наблюдения детей перенесших ГУС, ОПН на амбулаторном этапе.
НАУЧНАЯ НОВИЗНАПроведена оптимизация лечения детей с ГУС, ОПН в острой стадии болезни и отдано предпочтение сочетанному использованию гемодиализа и плазмафереза. Последние способствует более раннему выходу ребенка из критического состояния, положительной динамики геморенальных проб, гемостазиограмм, и снижения летальности до 2,8% в 2008г.
На основе системного подхода в изучении ГУС, включающего параметры гемостаза, гомеостаза, а также исследование функционального состояния альбумина сыворотки крови, разработаны многофакторные модели патогенетического процесса. Оценка степени отклонения интегрального показателя у больных ГУС позволяет оценить тяжесть процесса, провести коррекцию лечения. Показано эффективное использование данных о функциональном состоянии альбумина сыворотки крови для прогноза течения заболевания.
Усовершенствована программа наблюдения за детьми с ГУС, ОПН в соответствии с концепцией «менеджмента» социально значимого в отношении прогноза заболевания. Дана положительная оценка включения в симптоматическую терапию ГУС, ОПН в острой стадии болезни перфторана и эритропоэтина.
В регионе создан областной регистр детей перенесших ГУС, ОПН, обеспечена преемственность в реабилитации этих детей между специализированным отделением и амбулаторно-поликлиническим звеном. Дети перенесшие ГУС, ОПН рассматриваются с современных позиций как пациенты с хронической болезнью почек. Апробирован новый подход к оценке острого повреждения почек при ГУС с учетом стадийности по классификации RIFLE.
Комплексный подход к оценке клинико-метаболических показателей у детей с гемолитнко-уремическим синдромом методом системного многофакторного анализа позволил уточнить ведущую роль микроциркуляторного гомеостаза, геморрагического синдрома, а также важное значение изменений гемограммы, функциональных тестов печени и почек в развитии патологического процесса.
ПРАКТИТЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬВ результате исследования проведена оптимизация лечения острой стадии ГУС, ОПН путем сочетания плазмафеза и гемодиализа, показана эффективность применения, перфторана в составе инфузионной терапии, а также использования введения эритростима. Разработанный комплекс лечения острой стадии заболевания позволяет в более ранние сроки выводить ребенка из критического состояния в связи с развитием ГУС, ОПН.
Создан областной регистр детей, перенесших ГУС, ОПН, что позволило более качественно управлять реабилитацией, диспансеризацией детей, проводить вторичную профилактику осложнений данного синдрома. Эффективная и простая методика определения функциональной способности альбумина может применяться в нефрологической практике как критерий эффективности лечения и выхода в ремиссию заболевания.
В программе реабилитации важное, значение придается длительному ограничению белка в диете, применению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) не только для коррекции артериального давления, но и для нефропротекции. Определены сроки для плановых госпитализаций детей, перенесших ГУС, ОПН (через 2 месяца после перенесенного ГУС, затем каждые 6 месяцев и до 3 лет) для контроля за состоянием функции почек, активностью процесса. Разработаны оригинальные карты выписки и динамического наблюдения детей, перенесших ГУС, ОПН.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУЗаместительная почечная терапия у детей с ГУС, ОПН, использование плазмафереза одновременно с гемодиализом, применение перфторана и эритростима в составе инфузионной терапии внедрено в Самарской областной клинической больнице им. М. И. Калинина.
Исследование функционального состояния альбумина в сыворотке крови для оценки тяжести течения и прогноза заболевания внедрено в отделения нефрологии и ЭМЛ этого же лечебного учреждения.
На базе отделения ЭМЛ создан регистр детей, перенесших ГУС, ОПН, налажена связь между территориями Самарской области для оперативного управления качеством диспансеризации детей, в том числе с оперативным разбором недостатков, имеющих место при оказании помощи детям на местах. Результаты исследования внедрены в учебный процесс Самарского государственного медицинского университета в виде методических рекомендаций «Диагностика и лечение неотложных состояний у детей» издание второе, переработанное и дополненное под редакцией профессора Д. В. Печкурова для студентов лечебного и педиатрических факультетов. Методические рекомендации утверждены УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России 03.04.2007г. (УМО-2009).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ1положение. Гемолитико-уремический синдром — гетерогенное патологическое состояние, в патогенезе которого тесно взаимодействуют микроциркуляторные нарушения, нарушения гемостаза, функциональные изменения почек и печени, которые приводят к нарушениям гомеостаза.
2положение. Применение плазмафереза в сочетании гемодиализом у детей с ГУС, ОПН способствует более быстрому выводу ребенку из критическогосостояния, положительно влияет на общее состояние, параметры гемостазиограмм, функциональное состояние альбумина сыворотки крови. Использование перфторана в составе плазмозамещающих растворов позволяет улучшить кислородное насыщение и реологические свойства крови. Применение эритростима в составе комплексной терапии способствует более быстрому достижению целевого уровня гемоглобина.
3 положение. Создание областного регистра детей, перенесших ГУС, ОПН на территории Самарской области положительно влияет на качество диспансеризации детей, позволяет системно управлять реабилитацией, организовать тесное взаимодействие между специализированным центром и амбулаторно-поликлиническим звеном.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИРезультаты исследования были представлены и обсуждены на областных днях нефролога (Самара 2000, 2005, 2009), областной научно-практической конференции по актуальным вопросам нефрологии (Самара, 2006, 2009, Тольятти, 2009). На VI съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005), на конгрессах и съездах педиатров России (Москва, 2005, 2006), на III региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа (Казань, 2006, 2009), на VI конгрессе по детской нефрологии (г. Воронеж, 2007), на конгрессе нефрологов России (Санкт - Петербург, 2009). Работа выполнялась в рамках реализации федеральной целевой программы «Дети России», региональной «Концепции развития нефрологической помощи и заместительной почечной терапии населению Самарской области», комплексной НИР Самарского государственного медицинского университета «Хроническая почечная недостаточность у детей, истоки ее формирования, профилактика, социальные аспекты».
Для выполнения настоящего исследования был выигран с коллективом авторов Губернский фант «Дети Самарской области с хронической почечнойнедостаточностью: анализ специфических проблем (медицинских, психосоциальных) как этап подготовки к трансплантации почек».
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯЛичный вклад автора заключается в непосредственном клиническом обследовании в динамическом наблюдении, осуществленииэкстракорпоральных и медикаментозных методов лечения острой фазы и так же на этапе реабилитации. Автором создан регистр, осуществлено катамнестическое наблюдение большей части детей, перенесших ГУ С. Соискателем проведена выкопировка данных из историй болезни, амбулаторных карт, сделан анализ медицинской документации. Сформирована компьютерная база клинико-лабораторных данных, проведена статистическая обработка данных с последующим их анализом и интерпретацией.
