Главная » 2014»Сентябрь»30 » Скачать Хирургическое лечение структурно-функциональных нарушений при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Макиров, Серик бесплатно
06:35
Скачать Хирургическое лечение структурно-функциональных нарушений при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Макиров, Серик бесплатно
Хирургическое лечение структурно-функциональных нарушений при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника
Диссертация
Автор: Макиров, Серик Калиулович
Название: Хирургическое лечение структурно-функциональных нарушений при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника
Справка: Макиров, Серик Калиулович. Хирургическое лечение структурно-функциональных нарушений при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.22 / Макиров Серик Калиулович; [Место защиты: ГОУВПО "Московская медицинская академия"] - Москва, 2006 - Количество страниц: 153 с. 32 ил. Москва, 2006 185 c. :
Объем: 185 стр.
Информация: Москва, 2006
Содержание:
Список сокращений
Введение
Актуальность
Цель исследования
Задачи исследования
Научная новизна работы
Практическая ценность
Внедрение в практику
Связь диссертации с планом научных исследований
Апробация диссертационной работы
Глава 1 Обзор литературы
Понятие дегенеративной нестабильности позвоночника
Патогенез дегенеративной нестабильности позвоночника
Клиническая картина дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника
Диагностика дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника
Хирургическое лечение дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника
Фиксаторы с термомеханическим эффектом памяти формы
Глава 2 Материал и методы исследования
Характеристика пациентов
Параклинические методы исследования
Рентгенография
Компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография
Денситометрия
Глава 3 Математическая модель нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте
Глава 4 Хирургическое лечение дислокационного синдрома 1-го типа
41 Транслигаментарный доступ
42 Интерламинарная дискэктомия
43 Микродискэктомия по Каспару
44 Эндоскопическая дискэктомия из заднего доступа
45 Динамическая фиксация межпозвонкового сегмента системой DYNESIS
Глава 5 Хирургическое лечение дислокационного синдрома 2А типа
51 Передний (транскорпоральный) доступ
52 Передний открытый внебрюшинный мини-доступ к сегментам L4-L5, L5-S1
Глава 6 Хирургическое лечение дислокационного синдрома 2Б типа
61 Задние декомпрессивно-стабилизирующие операции с использованием межтеловых кейджей
62 Задние декомпрессивно-стабилизирующие операции с использованием фиксаторов с эффектом памяти формы
63 Гемиламинэктомия
65 Ламинэктомия
66 Транспедикулярная фиксация сегмента экспансивными винтами
Глава 7 Хирургическое лечение дислокационного синдрома 3-го типа 114 71 Транспедикулярная фиксация сегмента после геми- и ламинэктомии
72 Чрескожная пункционная стабилизация сегмента
Глава 8 Результаты и обсуждение
Обобщение результатов обследования
Интра- и послеоперационные осложнения
Введение:
Актуальность
Поясничный отдел позвоночника наиболее часто является источником болевого синдрома. Клиническая картина ишиаса хорошо была известна еще в античном мире, однако, только Domenico Cotugno (1764) первым предложил его нейрогенную природу, а неврологи французской школы Valleix, Lasegue, Dejerine и Sicard в деталях определили этиопатогенез данного состояния. Позже немецкие патологи Schmorl и Andrae (1927-1929) прославились своим вкладом в изучении патологии межпозвонковых дисков, определив частоту и дегенеративную природу грыжи пульпозного ядра.
Хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника начинается с Oppenheim и Krause (1909), которые впервые удалили грыжу диска} Американские ученые W.J. Mixter и J.S. Вагг в 1933 году предложили современную патогенетическую интерпретацию ишиаса и его хирургическое лечение как метод г выбора, впервые применив ламинэктомию и трансдуральный доступ к позвоночнику. Таким образом, разработка методов хирургического лечения позвоi ночника активно ведется с первой половины прошлого века (Boriomo, 1902; Бабчин И.С., 1935; Love, 1937-1939; Caspar, Yasargil; 1977). К последним достижениям в области хирургической вертебрологии можно отнести микрохирургическую, чрескожную и эндоскопическую технику (Hilibrand A.S. et al., 1999; 2005).
Боли в спине поражают приблизительно 80 % взрослого населения. Ежегодно в США до 15 млн. человек обращается к врачу по поводу заболевания поясничного отдела позвоночника и выполняется от 200000 до 500000 хирургических вмешательств на позвоночнике. На лечение этих пациентов расходуется от 5 до 16 млрд. долларов в год, причем только на анестетики тратится свыше 1 млрд. долларов (Rucker S., Budge J., Bailes B.K., 1994).
В структуре заболеваемости нервной системы случаи остеохондроза составляют до 68 %, достигая 72 % дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети и 48 % в стационарах (А.И. Козель 1998; Л.Д. Сак, 2000; А.Н. Капанадзе, 2002). При этом сохраняется высокая заболеваемость наиболее трудоспособной категории населения. В частности, среди лиц 30-40-летнего возраста до 20 % страдают поясничным остеохондрозом (Н.И. Хвисюк и соавт., 1992; С.Ю. Бережной, 2000; А.Г. Аганесов, 2002; В.И.Данилов, В.С.Филатов, 2002; К.Т. Месхи, 2003; Д.Л. Глухих и соавт., 2005; А.В. Крысов, А.К. Чертков, 2005; А.И. Симонович, 2005).
А.А. Гринь, С.С. Никитин, A.JI. Куренков, А.В. Басков (2004) сообщают, что пациенты с дегенеративными заболеваниями позвоночника составляют до 70% от всех спинальных больных, госпитализируемых в стационары Департамента здравоохранения Москвы. Больше чем в половине случаев, проводится оперативное лечение. Однако у 10-20% операция не имеет ожидаемого эффекта, что можно объяснить недостаточной диагностикой и ошибками при выборе хирургической тактики.
До сих пор при решении вопроса о тактике лечения больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника у врачей терапевтического профиля (неврологов, физиотерапевтов, рефлексотерапевтов и пр.) сохраняется ошибочная тенденция противопоставления консервативных методов лечения хирургическому вмешательству. Это мнение основано на якобы малой эффективности хирургического лечения. К сожалению, именно излишняя поспешность хирургов при принятии решения об операции, а вовсе не недостатки того или иного доступа, остается до сих пор основной причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения. Этот факт и поддерживает миф о малой эффективности хирургического лечения.
Анализ статистических данных из доступных литературных источников указывает на глобальный характер распространения вертеброгенных заболеваний. По данным тотального анкетирования жителей Франции, поясничные болевые синдромы, требовавшие лечения, выявлены у 5,7 % населения. Среди жителей США и скандинавских стран такие больные составляют от 14 до 45 % населения. В странах британского содружества, а также в развитых странах
Азии и Африки люмбалгические синдромы имеют место у 9,8-14 % населения. В России, по данным различных авторов, хроническими болевыми синдромами страдают от 13 до 49 % активного населения, а среди лиц старше 60 лет эти цифры превышают 50-процентный рубеж (Гиоев П.М„ 2003; Alexander Н.А., Burkus J.R., Mitchel J.B. et al, 1989; Avouac В., Asorin J., Cerene A. et al., 1990; Craslo S., Davini D.L., 1995).
В структуре заболеваний позвоночника дегенеративные поражения его элементов занимают одно из ведущих мест. Частота поражения межпозвонковых дисков при развитии поясничных и пояснично-крестцовых болей колеблется от 77% до 93% (Баранов Л.И., 1964; Динабург А.Д. и Рубашева А.Е., 1967). Наследственная предрасположенность к остеохондрозу выявляется у 48% населения, при этом старение позвоночника отмечается примерно с 18-35 лет, когда начинают развиваться реактивные изменения в результате начинающегося дистрофического процесса в диске (Попелянский Я.Ю., 1989). Среди факторов, влияющих на этот процесс, выделяют гормональные сдвиги, патологическую i импульсацию из различных тканей под действием статической и/или динамической нагрузки. Кроме того, доказано, что употребление сигарет имеет особенно выраженные негативные эффекты на позвоночник человека, приводя к снижению костного кровоснабжения и деминерализации костей (Hadley M.N., Reddy S.V.; 1997; Etebar S., Cahill D.W.; 1999).
В настоящее время хирургическое лечение дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника представлено многими методами, как вентральным доступом, так и дорзальным. В обоих случаях возможно использование различных современных технологий. Однако увлеченность хирургическими методами не препятствует возникновению синдрома «неудачно оперированного позвоночника», который возникает в 3-20 % случаев (Л.Д. Сак, 2000; Shulitz, 1999). Данный синдром зачастую обусловлен не столько погрешностью в технике оперативного вмешательства, сколько неудачным выбором метода хирургического лечения. И в этом аспекте одним из компонентов хирургического лечения всегда ставится вопрос о необходимости стабилизации позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) при его нестабильности. Большинство авторов, занимающихся проблемой дегенеративных заболеваний пояснич-но-крестцового отдела позвоночника, в основе патогенеза заболевания видят нестабильность ПДС. Однако в литературе при освещении вопросов диагностики и выбора метода лечения нестабильности ПДС патогенез данного состояния зачастую уходит в тень.
Наибольший вклад в хирургическое лечение дегенеративной нестабильности пояснично-крестцового отдела позвоночника сделал Г.С. Юмашев. Он предлагал из одного переднего доступа осуществлять дискэктомию и стабилизацию межпозвонкового сегмента, что само по себе было новаторским решением. Ввиду технической сложности, травматичности этих доступов, были разработаны малоинвазивные доступы, в том числе с использованием видеоасси-стенции (В.В. Доценко, 2004).
Существующие на сегодняшний день методы определения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента страдают рядом недостатков. В частности, в период обострения заболевания в условиях гипертонуса паравертебраль-ных мышц невозможно определить нестабильности ПДС. Да и само определение нестабильности ПДС является камнем преткновения для многих врачей (С.М. Измалков, П.В.Михайлов, 2001; К.Т. Месхи, 2003). Однако, по нашему мнению, только после диагностики нестабильности можно ставить вопрос о выборе метода и объема хирургического вмешательства.
В доступной литературе уделено мало внимания диагностике нестабильности ПДС при дегенеративных заболеваниях позвоночника с использованием компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Вопросам дифференциального подхода в хирургическом лечении нестабильности ПДС также уделено недостаточно внимания. Выбор хирургического лечения, зачастую, зависит от владения хирургом тем или иным методом лечения. Поэтому в литературе до сих пор дискутируется преимущество вентральных или дорзаль-ных доступов при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника. При этом мало уделяется внимания показаниям к тем или иным методам вмешательства. Исходя из выше изложенного, очевидна необходимость полноценной диагностики степени нестабильности ПДС, выявления стенозирующих факторов, которые могли бы быть положены в основу разработки хирургических методов лечения и показаний к ним. Отдельно следует рассматривать вопрос дегенеративной нестабильности у лиц старшего и пожилого возраста, когда вопрос об оперативном вмешательстве зачастую не рассматривается ввиду невозможности ее проведения из-за сопутствующих соматических заболеваний, ос-теопороза. В этом случае оперативное вмешательство нередко ограничивается декомпрессией позвоночного канала, что часто влечет за собой развитие синдрома нестабильности с рецидивом грыжи диска.
Многими авторами в последние годы отмечается перспективность использования в хирургическом лечении заболеваний позвоночника конструкций из металлов с эффектом памяти формы (ЭПФ). По конструктивным свойствам они, как правило, выполняют фиксирующую функцию, что значительно сужает область их применения (В.Э. Гюнтер и соавт., 1992; В.П. Берснев и соавт., 1998; К.Т. Месхи, 2003). На наш взгляд, конструкции из материалов с эффектом памяти могут найти более широкое применение в хирургии позвоночника.
В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют обобщающие работы, рассматривающие проблему пояснично-крестцового остеохондроза всецело в указанном контексте.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника путем дифференцированного подхода к устранению структурно-функциональных нарушений и совершенствование методов оперативного лечения.
Задачи исследования
1. Изучить основные структурно-функциональные нарушения при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника и роль дислокационного синдрома в их развитии и течении.
2. Оценить возможности методов лучевой диагностики (рентгенография, компьютерной томография, магнитно-резонансной томография, рентгеноденси-тометрия) в характеристике структурно-функциональных нарушений при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.
3. Провести математическое моделирование дислокационного синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.
4. Разработать классификацию структурно-функциональных нарушений в ПДС с учетом данных математического моделирования и параклинических методов исследования.
5. На основе полученных результатов исследований разработать дифференцированную систему хирургического лечения структурно-функциональных нарушений.
6. Разработать способ интраоперационного устранения межпозвонковых функциональных блокад и определить показания к его использованию.
7. Уменьшить риск интраоперационной травмы мягких тканей и сосудов при малоинвазивных передних доступах на поясничном отделе позвоночника.
8. Предложить малоинвазивный способ восстановления высоты межтелового промежутка и межтелового спондилодеза при нестабильности ПДС с использованием конструкций из материалов с эффектом памяти формы и определить показания к его применению.
9. Разработать способ лечения дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника у пациентов с сенильным остеопорозом.
10. Провести анализ полученных результатов оперативного лечения и изучить возможные осложнения предложенных методов хирургического лечения и разработать меры их профилактики.
Научная новизна работы
На основании проведенных исследований было уточнено, что причинами возникновения корешкового синдрома являются сужение позвоночного канала и межпозвонкового отверстия, обусловленные как статическим (грыжа диска, гипертрофия связок, узкий канал, остеофиты, утолщение капсул межпозвонковых суставов), так и динамическим стенозами (вследствие нестабильности), либо их сочетанием:
S методом математического моделирования доказано, что снижение высоты межтелового пространства более 30 % проявляется клиникой дислокационного синдрома;
S проведена оценка различных методов лучевой диагностики дислокационного синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника; при этом установлено, что снижение высоты межтелового пространства и субхонд-ральная жировая дистрофия являются маркером нестабильности;
S классификация дислокационного синдрома позволила определить показания к выбору метода оперативного лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника;
S разработаны оригинальные устройства для переднего поясничного спон-дилодеза (полезная модель № 2006106605 от 12.05.2006 г.), позволяющие уменьшить травматичность операции, и предотвратить возможные осложнения;
S предложен способ интраоперационного устранения межпозвоночных блокад (Патент РФ на изобретение №2162302), обеспечивающий при первом типе дислокационного синдрома хороший результат лечения;
S разработан и внедрен в практику способ хирургического восстановления высоты межтелового пространства при дислокационном синдроме и им-плантат для его осуществления, способный минимизировать операционную травму и обеспечить надежную стабилизацию ПДС (Патент РФ на изобретение №2180808);
S создан пункционный способ стабилизации ПДС у пациентов пожилого возраста при дегенеративной нестабильности пояснично-крестцового отдела позвоночника (Приоритет по заявке на изобретение № 2005114707).
Практическая ценность
На основе проведенных исследований и клинических наблюдений внедрен в клиническую практику дифференцированный подход к оперативному лечению больных с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника, основой которого является следующее:
S Клиническая картина снижения высоты межтелового пространства на 30 % не проявляется, как правило, дислокационным синдромом, а обусловлена чаще всего стенозом позвоночного канала за счет грыжи диска. S Снижение высоты межтелового пространства на 31-50% может проявляться клиникой дислокационного синдрома как самостоятельно, так и в сочетании со стенозирующими факторами (грыжа, остеофиты и т.п.). S Коллабирование межтелового пространства на 51 % и более вызывает грубые структурно-функциональные нарушения, требующие широких задних декомпремирующих вмешательств с реконструкцией и стабилизацией ПДС.
S Уточнены показания к различным методам оперативного вмешательства и определены основные этапы хирургического лечения дегенеративных заболевании пояснично-крестцового отдела позвоночника:
• при дислокационном синдроме 1-го типа показаны малоинвазивное устранение компремирующего фактора (грыжа диска) и устранение функционального блока либо декомпрессия в сочетании с динамической системой транспедикулярной фиксации позвоночника;
• при дислокационном синдроме 2А типа целесообразно использование малоинвазивного переднего доступа;
• при дислокационном синдроме 2Б типа возможно использование интерламинарного доступа для удаления грыжи диска, восстановления высоты межтелового пространства и спондилодеза с использованием фиксатора с эффектом памяти формы либо кейджа и транспедикулярной фиксации; - при дислокационном синдроме 3-го типа целесообразно использование более широких декомпрессивных оперативных вмешательств задним доступом с удалением компремирующих факторов, транспедикулярной фиксацией и межтелового спондилодеза с восстановлением высоты межтелового пространства.
S При дегенеративной нестабильности у лиц пожилого возраста на фоне ос-теопороза и сопутствующих соматических заболеваний методом выбора являются пункционные способы декомпрессии и стабилизации ПДС. Предложенные способы исследования и дифференцированный подход к лечебным мероприятиям позволяют улучшить диагностику и осуществить адекватный выбор хирургического метода лечения, что повышает надежность оперативного вмешательства, снижает сроки послеоперационной реабилитации больных, улучшает результат лечения, их устойчивость в отдаленном периоде.
Внедрение в практику
Описываемый в работе метод хирургического лечения больных с дегенеративной нестабильностью позвоночно-двигательных сегментов при поясничном остеохондрозе внедрен в практику в отделении патологии позвоночника ГКБ №67 г. Москвы, ГКБ №7 и в ГКБ им. Боткина.
Связь диссертации с планом научных исследований
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по теме «Комплексное лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата» № 01200110489.
Апробация диссертационной работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Опухоли и опухолеподобные дисплазии костей, дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника» (Москва, 14-15 сентября 1995 г.), Международном конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Ялта, 22-28 апреля 1996 г.), 2-м международном конгрессе по иммунной реабилитации (Дагомыс, май 1996 г.), Международной научной конференции травматологов-ортопедов «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Бишкек, 26-27 ноября 1999 г.), научно-практической конференции в 67 ГКБ (Москва, 23 октября 2002 г.), VII съезде травматологов-ортопедов РФ (Новосибирск, 2002 г), Крымской конференции «Малоинвазивные и эндоскопические технологии в травматологии и ортопедии» (Ялта, 2002 г.), 6-ой Городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» (Москва, 23 декабря 2004 г.), конференции с международным участием, посвященной памяти К.М.Сиваша «Современные, технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2005 г.), на VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 6-8 июня 2006 г). Апробация диссертационной работы состоялась 14 июня 2006 г. на заседании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова. Выписка из протокола №11.
