Главная » 2014»Август»4 » Скачать Многоэтапная гемодинамическая коррекция врожденных пороков сердца с функционально единственным желудочком и исходной легочной бесплатно
05:50
Скачать Многоэтапная гемодинамическая коррекция врожденных пороков сердца с функционально единственным желудочком и исходной легочной бесплатно
Многоэтапная гемодинамическая коррекция врожденных пороков сердца с функционально единственным желудочком и исходной легочной гипертензией
Диссертация
Автор: Шмальц, Антон Алексеевич
Название: Многоэтапная гемодинамическая коррекция врожденных пороков сердца с функционально единственным желудочком и исходной легочной гипертензией
Справка: Шмальц, Антон Алексеевич. Многоэтапная гемодинамическая коррекция врожденных пороков сердца с функционально единственным желудочком и исходной легочной гипертензией : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.44 / Шмальц Антон Алексеевич; [Место защиты: ГУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН"] Москва, 2008 174 c. :
Объем: 174 стр.
Информация: Москва, 2008
Содержание:
Список используемых сокращений
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
11 Функционально единственный желудочек сердца: классификация, гемодинамика и естественное течение
12 Легочно-сосудистая болезнь при функционально единственном желудочке сердца
13 Многоэтапная гемодинамическая коррекция функционально единственного желудочка с исходной легочной гипертензией
131 История операций
132 Первый этап - суживание легочной артерии или процедура
Damus-Kaye-Stansel
133 Операции «обхода» правых отделов сердца после суживания ЛА и процедуры Damus-Kaye-Stansel:
Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Характеристика больных
22 Методы исследования
Глава 3 ПРИЧИНЫ И ТЕМПЫ РАЗВИТИЯ ЛЕГОЧНО-СОСУДИСТОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНО ЕДИНСТВЕННОМ ЖЕЛУДОЧКЕ СЕРДЦА
31 Результаты исследования
32 Обсуждение
Глава 4 РЕЗУЛЬТАТЫ МНОГОЭТАПНОЙ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНО ЕДИНСТВЕННОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА С ИСХОДНОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
41 Суживание легочной артерии
411 Исходное состояние больных
412 Методики суживания легочной артерии и сопутствующие оперативные вмешательства
413 Ведение больных после суживания легочной артерии
414 Ближайшие результаты суживания легочной артерии
415 Отдаленные результаты суживания легочной артерии
42 Модифицированная процедура Damus-Kaye-Stansel
43 Кавопульмональный анастомоз
431 Состояние больных перед кавопульмонапьным анастомозом
432 Технические особенности кавопульмонального анастомоза и сопутствующие оперативные вмешательства
433 Ближайшие результаты кавопульмонального анастомоза
434 Отдаленные результаты кавопульмонального анастомоза
44 Полуторажелудочковая коррекция
45 Паллиативные операции без «обхода» правых отделов сердца после суживания легочной артерии
46 Операция Фонтена
47 Обсуждение
Глава 5 ВЛИЯНИЕ МОРФОЛОГИИ ЛЕГОЧНЫХ СОСУДОВ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
51 Морфология легочных сосудов у больных с кавопульмональным анастомозом
52 Морфология легочных сосудов у больных с операцией Фонтена
53 Обсуждение
Введение:
Актуальность проблемы
В течение последних 40 лет различные методы гемодинамической коррекции прочно вошли в хирургическую практику.
Чаще "обход" правых отделов сердца выполняется пациентам с функционально единственным желудочком и стенозом легочной артерии. Однако значительному числу больных с гемодинамикой единственного желудочка сердца и увеличенным легочным t кровотоком также не представляется возможным выполнение радикальной операции. Первым этапом хирургического лечения в этом случае обычно проводится суживание легочной артерии, а при сочетании порока с подаортальной обструкцией - операция Damus-Kaye-Stansel. В последующем при адекватном снижении давления в малом круге кровообращения и общелегочного сопротивления возможна гемодинамическая коррекция порока (Л.А.Бокерия и др., 2002). В нашей стране первую успешную операцию Фонтена после суживания ЛА выполнил в 1990 году В. П. Подзол ков, которому совместно с коллегами принадлежит приоритет в разработке методов «обхода» правых отделов сердца (35, 37-41). Основные отечественные работы по гемодинамической коррекции у больных с исходной легочной гипертензией принадлежат Л.А.Бокерия и С.В.Горбачевскому (4,5, 10,11,22-24).
Операция суживания легочной артерии у больных с функционально единственным желудочком имеет ряд существенных отличий от аналогичной процедуры при бледных врожденных пороках сердца. До настоящего времени недостаточно разработаны показания, оптимальные сроки выполнения, факторы риска и противопоказания для этого вмешательства. Требует уточнения вопрос о необходимой для дальнейшего оперативного лечения и в тоже время безопасной степени суживания.
Несмотря на то, что критерии отбора кандидатов на операции "обхода" правых отделов сердца к настоящему времени расширены и включают пациентов с одним или несколькими факторами риска, их выполнение после суживания легочной артерии представляет значительные сложности. У больных с исходной легочной гипертензией в отдаленном периоде после суживания легочной артерии могут иметь место не только остаточные морфологические изменения сосудов малого круга кровообращения, но и выраженная гипертрофия системного желудочка и подаортальная обструкция, приводящие к неудовлетворительным результатам гемодинамической коррекции (4, 102, 186, 227, 275). Мировой опыт операции Фонтена после суживания легочной артерии и процедуры Damus-Kaye-Stansel относительно невелик и составляет несколько сотен вмешательств.
Двунаправленный кавопульмональный анастомоз сопровождается меньшим риском и, очевидно, показан большему числу пациентов после суживания легочной артерии. Он может выполняться и как самостоятельное хирургическое вмешательство, и как первый, предшествующий операции Фонтена, этап гемодинамической коррекции. Показания, оптимальные сроки выполнения, факторы риска и противопоказания к различным операциям "обхода" правых отделов сердца у пациентов с функционально единственным желудочком, перенесших суживание легочной артерии, остаются недостаточно ясными.
Поскольку результаты «обхода» правых отделов сердца напрямую зависят от состояния сосудов малого круга кровообращения, диагностическая ценность биопсии легких у кандидатов на такие вмешательства не вызывает сомнений (10, 133, 160, 161, 227). В то же время в доступной мировой литературе накоплены лишь единичные сообщения, посвященные морфологии 7 легочных сосудов у больных с функционально единственным желудочком сердца.
Суживание легочной артерии и последующую гемодинамическую коррекцию в нашей стране выполняет лишь небольшое число лечебных учреждений, больные часто попадают в стационар несвоевременно, уже имея выраженные морфологические изменения сосудов малого круга кровообращения. Поэтому для условий нашей страны вопрос о хирургической тактике при функционально единственном желудочке с легочной гипертензией имеет особое значение.
К настоящему времени НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН располагает опытом около 200 операций суживания легочной артерии и более 40 операций "обхода" правых отделов сердца у больных с единственным желудочком сердца и исходной легочной гипертензией. Представляется актуальным проведение комплексного исследования, в котором был бы дан анализ многоэтапного хирургического лечения этой сложной категории пациентов, тщательно изучена динамика состояния малого круга кровообращения на разных этапах коррекции.
Цель исследования - разработать тактику многоэтапной гемодинамической коррекции врожденных пороков сердца с функционально единственным желудочком и исходной легочной гипертензией.
Для достижения цели в работе поставлены следующие задачи:
1. Определить причины и темпы развития легочно-сосудистой болезни при функционально единственном желудочке сердца.
2. Изучить особенности техники суживания легочной артерии и операции Damus-Kaye-Stansel, их ближайшие и отдаленные результаты у больных с функционально единственным желудочком и легочной гипертензией.
3. На основании оценки динамики состояния малого круга кровообращения в отдаленном периоде после суживания легочной артерии определить условия суживания, позволяющие осуществить «обход» правых отделов сердца.
4. Сравнить технику выполнения, ближайшие и отдаленные результаты кавопульмонального анастомоза и операции Фонтена у больных с суженной легочной артерией и ее врожденным стенозом.
5. Проанализировать влияние морфологического строения сосудов малого круга кровообращения на результаты операций «обхода» правых отделов сердца.
Научная новизна исследования
Представленная работа является первым отечественным исследованием, в котором изучены результаты суживания легочной артерии и последующей гемодинамической коррекции при сложных врожденных пороках сердца с исходной легочной гипертензией. Впервые показано влияние морфологии легочных сосудов на результаты операций «обхода» правых отделов сердца. Причины и темпы развития легочно-сосудистой болезни при функционально единственном желудочке практически не освещены в мировой литературе.
Практическая значимость исследования
Проведенное исследование позволило разработать и внедрить в клиническую практику многоэтапный метод «обхода» правых отделов сердца у больных с функционально единственным желудочком и исходной легочной гипертензией. Анализ ближайших и отдаленных результатов операций, выявление причин осложнений и летальных исходов, определение факторов риска дало возможность снизить летальность после хирургического лечения этой сложной категории пациентов.
Положения, выносимые на защиту
Причинами развития легочно-сосудистой болезни при функционально единственном желудочке сердца служат увеличенный легочный кровоток и патология системных атриовентрикулярных клапанов.
Гемодинамическая коррекция функционально единственного желудочка сердца с исходной легочной гипертензией должна состоять из суживания легочной артерии или операции Damus-Kaye-Stansel на первом этапе, кавопульмонального анастомоза на втором этапе и операции Фонтена на третьем этапе.
Биопсия легких с гистоморфометрическим исследованием сосудов является важным методом, дополняющим общепринятые критерии отбора больных на гемодинамическую коррекцию.
Результаты кавопульмонального анастомоза и операции Фонтена у больных с суженной легочной артерией и ее врожденным стенозом существенно не различаются. Вмешательства приводит к уменьшению или полному устранению гипоксемии и обеспечивает хороший функциональный результат.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, а также могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.
Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Способ лечения стойкого послеоперационного хилоторакса у больных с центральной флебогипертензией после операции Фонтена».
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН в 2007 году, на заседании Московской секции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России в 2005 году, VII-XII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, VI 1-Х Ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 15-ом конгрессе Всемирного общества сердечно-сосудистых хирургов (Вильнюс, 2005), 55-ом Международном конгрессе Европейского общества сердечнососудистых хирургов (Санкт-Петербург, 2006), а так же (будут доложены) на совместной научной конференции отделений хирургического лечения врожденных пороков сердца, отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, рентгено-диагностического отдела, отдела патологической анатомии, лаборатории по применению полимеров в сердечнососудистой хирургии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, 4 из них -в иностранных изданиях.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 203 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 51 отечественный и 227 иностранных источников. Работа содержит 43 таблицы и 34 рисунка.
