Главная » 2014»Август»7 » Скачать Особенности формирования субклинических органных поражений и их маркеры с гипертонической болезнью молодого и среднего возраста. бесплатно
01:44
Скачать Особенности формирования субклинических органных поражений и их маркеры с гипертонической болезнью молодого и среднего возраста. бесплатно
Особенности формирования субклинических органных поражений и их маркеры с гипертонической болезнью молодого и среднего возраста
Диссертация
Автор: Смакотина, Светлана Анатольевна
Название: Особенности формирования субклинических органных поражений и их маркеры с гипертонической болезнью молодого и среднего возраста
Справка: Смакотина, Светлана Анатольевна. Особенности формирования субклинических органных поражений и их маркеры с гипертонической болезнью молодого и среднего возраста : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.06 / Смакотина Светлана Анатольевна; [Место защиты: ГОУВПО "Кемеровская государственная медицинская академия"] - Кемерово, 2008 - Количество страниц: 279 с. 22 ил. Кемерово, 2008 301 c. :
Объем: 301 стр.
Информация: Кемерово, 2008
Содержание:
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 РИСК-СТРАТИФИКАЦИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ - ОСНОВА УПРАВЛЕНИЯ СУММАРНЫМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ (обзор литературы)
1 Эпидемиологические данные об артериальной гипертензии
11 Состояние когнитивных функций, миокарда левого желудочка и респираторной функции легких у больных с гипертонической болезнью
111 Состояние когнитивных функций у больных с гипертонической болезнью
112 Клиническое и прогностическое значение выявления гипертрофии левого желудочка у пациентов ГБ
113 Состояние респираторной функции легких у пациентов с ГБ
12 Роль дисфункции эндотелия, ПОЛ и процессов воспаления в развитии и прогрессирования ГБ и ее органных поражений
13 Современные принципы медикаментозной коррекции ГБ и се органных поражений
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Дизайн исследования
22 Клиническая характеристика больных
23Общеклинические обследования
24 Инструментальные обследования
25 Психофизиологические методы обследования
26 Лабораторные методы исследования
27 Статистическая обработка материала
ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 71 31 Когнитивные расстройства у пациентов с гипертонической болезнью
311 Различия показателей когнитивных функций у пациентов с ГБ и здоровых лиц
312 Когнитивные расстройства у пациентов в зависимости от стадии гипертонической болезни
313 Когнитивные расстройства у пациентов в зависимости от степени гипертонической болезни
314 Когнитивные расстройства у пациентов ГБ в зависимости от суточного ритма АД
315 Когнитивные расстройства у пациентов в зависимости от длительности ГБ
316 Когнитивные расстройства у пациентов с ГБ в зависимости от возраста
317 Тендерные особенности когнитивных нарушений у пациентов с гипертонической болезнью
32 Состояние респираторной системы в формировании легочной дисфункции у пациентов с ГБ
33 Ранние маркеры поражения миокарда у пациентов с ГБ молодого и среднего возраста
331 Диастолическая дисфункция левого желудочка - ранний маркер поражения сердца при ГБ
332 Структура нарушений ритма у больных ГБ и их связь с основными клинико-функциональными характеристиками
333 Изменения показателей вариабельности ритма сердца у пациентов на ранних стадиях гипертонической болезни
ГЛАВА 4 МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ СУБКЛИНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ - МИШЕНЕЙ У ПАЦИЕНТОВ
С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА
41 Роль субклинического воспаления в развитии и прогрессировании гипертопической болезни
42 Изменение показателей ПОЛ, АОА, содержания стабильных метаболитов оксида азота в плазме и суточной моче у пациентов гипертонической болезнью
ГЛАВА 5 ОЦЕНКА ОРГАНОПРОТЕКТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ РАЗЛИЧНЫХ КЛАССОВ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
У ПАЦИЕНТОВ С ГБ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА 170 51 Оценка эффективности антигипертензивной терапии в оптимизации когнитивных функций
511 Влияние периндоприла на когнитивные функции у пациентов с гипертонической болезнью
5111 Гипотензивная эффективность периндоприла у больных гипертонической болезнью
5112 Влияние периндоприла на когнитивные функции у больных
522 Влияние метопролола на когнитивные функции у пациентов с гипертонической болезнью
5221 Гипотензивная эффективность метопролола у пациентов с гипертонической болезнью
5222 Влияние метопролола на когнитивные функции у пациентов с
53 Сравнительная эффективность ингибитора АПФ - рамиприла и антагониста рецепторов AT II — телмисартана в отношении влияния на функцию легких и показатели субклинического воспаления у пациентов с гипертонической болезнью
54 Клиническая эффективность и влияние на проаритмические показатели основных групп гипотензивных средств
541 Ингибитор ангиотензиппревращающего фермента (периндо-прил)
542 Бета-адреноблокатор (небиволол)
543 Антагонист кальция (кордипин-ХJT)
55 Оценка эффективности различных подходов к выбору сроков начала антигипертензивной терапии у пациентов ГБ низкого и умеренного риска развития ССО
Введение:
Артериальная гипертензия (АГ) - наиболее широко распространенное сердечно-сосудистое заболевание среди населения трудоспособного возраста. Данная патология, согласно определению экспертов Всероссийского научного общества по изучению артериальной гипертензии, является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [142, 143]. В экономически развитых странах повышение АД встречается примерно у 20 -40 % взрослого населения [1, 240, 383].
В то же время в масштабе популяции отмечается почти повсеместное отсутствие адекватного контроля АГ. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения этот показатель сегодня не превышает 25 - 27 %, т.е. контроль АД достигается только менее чем у одной трети пациентов [86, 89, 265]. В России АД контролируется должным образом лишь у 12,5% пациентов с АГ [142,143].
В настоящее время принято распределение пациентов с АГ на группы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, что определяет необходимость и сроки назначения аптигипертензивной терапии. Одной из главных составляющих в определении принадлежности пациента к группе риска является выделение стадии заболевания, которая, как известно, определяется поражением «органов-мишеней» [165].
Традиционно к основным органам-мишеням, вовлекающимся в патологический процесс при АГ, относят почки, сердце, головной мозг и сосуды, поскольку они во многом определяет клиническую симптоматику и прогноз заболевания. Вместе с тем существующие критерии позволяют выявить только уже значимое поражение органов-мишеней. До сих пор дискутируется вопрос о том, являются ли так называемые субклинические и функциональные изменения проявлением уже сформировавшихся морфологических нарушений в органах-мишенях [38, 308, 321]. Признание этого факта ставит вопрос о целесообразности существующего сегодня положения о том, что пациентам групп низкого и среднего риска начало антигипертензивной терапии может быть отложена на 3-12 месяцев [48].
Поиск информативных маркеров ранних проявлений органных поражений у пациентов с АГ является актуальным, поскольку позволит подойти к оптимизации схем лечения, вторичной профилактики данного заболевания и улучшению прогноза у трудоспособного контингента пациентов - молодого и среднего возраста.
Для лечения пациентов с АГ в настоящее время существует 7 классов антигипертензивных препаратов (АГП). Наряду со способностью контролировать уровень АД, одним из критериев эффективности антигипертензивной терапии служат протективные свойства АГП в отношении органов - мишеней [291, 318, 329] Раннее выявление органных поражений позволит нивелировать их с помощью АГП и, таким образом, замедлить прогрессирование заболевания и оптимизировать прогноз. До сих пор неясно, какие препараты имеют преимущества в коррекции органных поражений у пациентов на ранней стадии заболевания [2001, 19, 111, 127, 364, 436].
Таким образом, несмотря на значительный прогресс, достигнутый в изучении патогенеза ГБ и поражения органов - мишений, оценки эффективности различных классов АГГ1 и предотвращения серьезных сердечнососудистых катастроф, ряд вопросов недостаточно изучен. К ним относятся выявления ранних предикторов органных нарушений у больных с ГБ молодого и среднего возраста, особенно на I стадии заболевания. Разработка этих вопросов имеет принципиальное значение для оптимизации подходов к ранней диагностике и профилактики органных поражений у пациентов с АГ и может рассматриваться как решение важной научной проблемы. Решение его позволит в более ранние сроки обосновать необходимость проведения антигипертензивной терапии и, таким образом, снизить общий сердечнососудистый риск и улучшить прогноз у данной категории пациентов.
Цель исследования: определить особенности формирования и диагностические маркеры ранних органных поражений и оптимизировать лечебную тактику у пациентов с гипертонической болезнью молодого и среднего возраста.
Задачи исследования:
1) Оценить наличие и выраженность когнитивной дисфункции у пациентов с гипертонической болезнью молодого и среднего возраста в зависимости от стадии, степени, длительности артериальной гипертензии, суточного ритма артериального давления, пола.
2) Дать характеристику поражения бронхо-легочной системы у пациентов с начальными стадиями гипертонической болезни в зависимости от степени поражения миокарда.
3) Установить наличие ранних маркеров поражения миокарда: диастоли-ческой дисфункции левого желудочка, нарушений вегетативной регуляции ритма сердца, дисперсии процессов реполяризации миокарда и их взаимосвязь с возникновением нарушений ритм сердца у больных с гипертонической болезнью.
4) Проанализировать связь между показателями субклинического воспаления, функцией эндотелия и степенью органных нарушений у больных гипертонической болезнью молодого и среднего возраста.
5) Оценить патогенетическую значимость оксидативпого стресса в про-грессирование дисфункции эндотелия, синдрома артериальной гипертензии и поражении миокарда у пациентов с гипертонической болезнью.
6) Оценить эффективность и безопасность использования (3-адреноблокатора - метопролола и ингибитора АПФ -периндоприла в коррекции когнитивных нарушений у пациентов с ГБ молодого и среднего возраста.
7) Оценить эффективность и безопасность ингибитора АПФ - рамиприла и антагониста рецепторов AT II — телмисартана в отношении влияния на функцию легких и показатели субклининеского воспаления у пациентов с гипертонической болезнью.
8) Проанализировать влияние различных классов антигипертензивных препаратов (p-адреноблокатора - пебивалола, ИАПФ - периндоприла, антагониста кальция - кордипина-ретарда) на проаритмические маркеры у пациентов с гипертонической болезнью молодого и среднего возраста.
9) Обосновать необходимость назначения антигипертензивной терапии в ранние сроки заболевания у пациентов с гипертонической болезнью с низким и умеренным риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
Научная новизна исследования
В комплексном исследовании выявлены особенности формирования начальных стадий органных поражений у пациентов с гипертонической болезнью молодого и среднего возраста; определены возможности их ранней диагностики и коррекции антигипертензивными препаратами.
Впервые проведена оценка когнитивных функций у пациентов с АГ молодого и среднего возраста на начальных стадиях заболевания. Установлено, что по сравнению со здоровыми лицами соответствующего возраста пациенты с ГБ характеризуются снижением памяти, внимания, мышления и параметров нейродинамики; степень выраженности когнитивных нарушений растет при увеличении стадии ГБ. Впервые доказано, что связь когнитивных нарушений с длительностью анамнеза ГБ посит U-образный характер: менее благоприятные показатели когнитивных функций выявлены у пациентов с длительностью заболевания менее 1 года и более 10 лет, что может быть связано с несовершенством адаптационных возможностей организма в эти периоды заболевания. Впервые доказано наличие тендерных особенностей когнитивных дисфункций у больных ГБ: у мужчин с ГБ, по сравнению с женщинами той же возрастной группы менее нарушены анализ и переработка информации, а также функциональная подвижность процессов возбуждения и торможения в ЦНС, более высокий темп сложной сенсомоторной деятельности мозга.
Впервые доказана возможность у пациентов с ГБ поражения бронхо-легочной системы как самостоятельного органа - мишени, что проявляется субклиническими нарушениями вентиляции легких по смешанному типу, а также снижением диффузионной способности легких, выраженность которых прогрессирует по мере увеличения тяжести ГБ.
Пациенты с I стадией заболевания, несмотря на отсутствие критериев гипертрофии левого желудочка, отличаются от практически здоровых лиц увеличением массы миокарда левого желудочка, изменением параметров диастолического наполнения левого желудочка в виде изменения скоростных показателей раннего диастолического наполнения и увеличения позднего наполнения, что отражает затруднение наполнения левого желудочка и повышенную нагрузку на левое предсердие, формируется концентрическое ремо-делирование левого желудочка. Увеличение массы левого желудочка и нарушение процессов его расслабления у пациентов в дебюте ГБ ассоциируются с вегетативной дисфункцией и негомогенностью процессов реполяризации желудочков, что повышает вероятность развития у них желудочковых нарушений ритма.
Доказано, что по мере увеличения степени и стадии ГБ прогрессируют проявления оксидативного стресса, ухудшается функция эндотелия, повышается активность процессов субклинического воспаления. Показано, что степень нарушений липопероксидации и метаболизма оксида азота, проявления субклинического воспаления прогрессируют по мере увеличения степени АГ, тяжести ГБ. Однако даже для пациентов в дебюте ГБ — I стадии - характерны метаболические нарушения — повышение активности перекисного окисления липидов, снижение количества метаболитов оксида азота и активация процессов воспаления - увеличение в сыворотке концентрации провоспалительных цитокинов и СРБ, которые ответственны за формирование ранних субклинических органных поражений.
Впервые при использовании критериев выявления ранних органных поражений у пациентов с низким и умеренным риском развития сердечнососудистых осложнений доказана целесообразность сокращения сроков от выявления АГ до назначения адекватной антигипертензивной терапии.
Практическая ценность
Выявлены клинические и инструментально-лабораторные особенности новых диагностических маркеров ранних органных поражений у пациентов с ГБ.
Обоснована необходимость включения в комплексную риск-стратификацию пациентов с ГБ оценки когнитивных функций. Показано, что уже в молодом и среднем возрасте наличие АГ ассоциируется с когнитивными нарушениями: снижением памяти, внимания, мышления и параметров нейродинамики. Выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на когнитивные функции у пациентов с ГБ: возраст старше 44 лет, женский пол, низкий уровень образования, длительность анамнеза ГБ до 1 года и более 10 лет, II стадия ГБ.
Показано, что выявление на ранних стадиях заболевания снижения пиковой скорости раннего наполнения ЛЖ и увеличения времени изоволемиче-ского расслабления - показателей, свидетельствующих о наличии диастоли-ческой дисфункции левого желудочка, наряду со снижением показателей ВРС (SDNN, TP, VLF, LF) могут быть расценены как одни из дополнительных критериев субклинического органного поражения у пациентов с ГБ.
Выявлена патогенетическая и клинико-диагностическая значимость показателей липопероксидативного статуса, метаболизма N0 и показателей субклинического воспаления при прогрессировании синдрома АГ и формировании органных нарушений. Использование данных показателей в клинической практике позволит повысить объективность оценки тяжести течения ГБ. Обоснована возможность использования данных показателей в качестве критериев эффективности медикаментозной коррекции. Впервые показана целесообразность более раннего назначения антигипертензивной терапии у пациентов низкого и умеренного риска развития осложнений.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с ГБ молодого и среднего возраста даже в дебюте заболевания (1 стадия), в отличие от здоровых лиц соответствующих возрастных групп имеют место нарушения когнитивных функций. Основными факторами, определяющими степень когнитивных дисфункций, являются: уровень АД, длительность анамнеза и стадия ГБ, пол, возраст, уровень образования.
2. Бронхо-легочная система является самостоятельным органом - мишенью при развитии и прогрессировапии ГБ. Основными механизмами ее поражения являются эпдотелиальная дисфункция и субклиническое воспаление.
3. Клинико-функциональный статус пациентов с ГБ коррелирует с выраженностью метаболических нарушений: увеличение степени, стадии, длительности заболевания, отсутствие ночного снижения АД ассоциируются с активацией процессов липопероксидации, угнетением антиоксидантного потенциала крови и снижением содержания метаболитов N0 в биологических средах, а также с активностью процессом субклинического воспаления.
4. Целесообразно сокращение сроков от момента выявления АГ до назначения антигипертензивной терапии, что может тормозить прогрес-сирование заболевания и органных поражений при ГБ. Выбор антигипертензивной терапии необходимо прово/1Ить с учетом показателей вегетативного гомеостаза, возраста пациента и выраженности метаболических нарушений.
