Главная » 2014»Август»11 » Скачать Прогнозирование течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях. бесплатно
04:24
Скачать Прогнозирование течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях. бесплатно
Прогнозирование течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях
Диссертация
Автор: Лешкова, Вероника Евгеньевна
Название: Прогнозирование течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях
Справка: Лешкова, Вероника Евгеньевна. Прогнозирование течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.37 / Лешкова Вероника Евгеньевна; [Место защиты: ГОУВПО "Уральская государственная медицинская академия"] - Екатеринбург, 2009 - Количество страниц: 106 с. 20 ил. Екатеринбург, 2009 126 c. :
Объем: 126 стр.
Информация: Екатеринбург, 2009
Содержание:
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
11 Острые стресс-индуцированные желудочно-кишечные кровотечения 9 у больных в критических состояниях: эпидемиология и факторы риска
12 Модели прогнозирования течения и исходов острых желудочно- 14 кишечных кровотечений
13 Лечебная тактика при острых стресс-индуцированных желудочно- 21 кишечных кровотечениях у больных в критических состояниях
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Дизайн исследования
22 Протоколы диагностики и лечения
23 Прогнозирование исходов
24 Статистика
25 Общая характеристика клинического материала
ГЛАВА 3 КЛИНИКА, ДИАГНОСТКА И МЕТОДЫ ГЕМОСТАЗА У 51 ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ СТРЕСС-ИНДУЦИРОВАННЫМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
ГЛАВА 4 ОЦЕНКА ВЕРОЯТНОСТИ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА И ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ СТРЕСС-ИНДУЦИРОВАННЫМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
41 Прогнозирование летального исхода
42 Прогнозирование рецидива кровотечения
43 Прогнозирование осложненного течения 78 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ' 88 ВЫВОДЫ 99 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 100 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Список сокращений
АД - Артериальное давление
ДИ - Доверительный интервал
ДПК - Двенадцатиперстная кишка
ЖКК - Желудочно-кишечное кровотечение
ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
ИВЛ - Искусственная вентиляция легких
ИМТ - Индекс массы тела
ИНС - Искусственная нейронная сеть
JIPA - Логистический регрессионный анализ
МКР - Межквартильный разброс
ОИТ - Отделение интенсивной терапии
ОЦК - Объем циркулирующей крови
ОШ - Отношение шансов
САД - Среднее артериальное давление
СОС - Стандартизированное отношение смерти j
ФГДС - Фиброгастродуоденоскопия ЧСС - Частота сердечных сокращений
AUC - Area Under the Curve (Площадь под кривой операционных характеристик)
ROC - Receiver Operating Characteristics (Кривая операционных характеристик)
Введение:
Одними из наиболее тяжелых осложнений у пациентов ОИТ являются острые стресс-индуцированные желудочно-кишечные кровотечения. Острые изъязвления желудка и/или кишечника осложняют послеоперационный период у пациентов после обширных оперативных вмешательств, г.- также являются^ частым компонентом синдрома мультиорганной дисфункции при тяжелых послеоперационных осложнениях (В.А. Руднов, 2000; Б.Р. Гельфанд с соавт., 2004; D.A. Peura et al., 1985; P.N. Maton, 2005): Неспецифический характер возникающих изменений ЖКТ при этих состояниях проявляется в однотипности нарушений вне зависимости от вызвавшего их этиологического фактора и патологического процесса. Недостаток специфических клинических признаков, бурное течение и отсутствие разработанного эффективного клинического мониторинга способствуют запоздалой диагностике этого осложнения.
Летальность среди пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ колеблется от 1,9 до 51,4% (С.А. Ёров, 2007; Т.Г.Спиридонова, 2007; A.M. Хайбуллин, 2008; G. Borsch et al., 1987; D.J. Cook et al., 2001). Особенно высока, летальность у пациентов с продолжающимся или рецидивирующим кровотечением (R.T. Yavorski et al., 1995; Т.A. Rockall et al., 1996; A.Bourienne et al., 2000), поэтому актуальными задачами являются ранняя и достоверная верификация тяжести ЖКК и определение риска рецидива. Закономерное внимание к данной проблеме привело к созданию различных моделей прогноза течения и исходов острых желудочно-кишечных кровотечений, построенных с использованием многофакторного регрессионного анализа, наибольшее распространение получили системы прогнозирования, предложенные Т.A. Rockall et al. (1996) и О. Blatchford et al. (2000). Однако нет данных о возможностях прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений с использованием данных шкал. Так же не определена значимость стандартных интегральных прогностических моделей, используемых в практике интенсивной терапии, у пациентов данного профиля.
Вместе с достижениями в производстве вычислительной техники и программировании наступила эра компьютеризации баз данных пациентов и разработки новых прогностических систем — искусственных нейронных сетей. Преимуществами данных систем являются точность и, главное, скорость моделирования исходов заболеваний (J.E. Dayhoff et J.M. De Leo, 2001; PJ. Lisboa, 2002). На сегодняшний день ИНС за рубежом с успехом применяются практически во всех областях медицины: хирургии, онкологии, кардиологии, интенсивной терапии и многих других специальностях. В то же время нет данных о применении нейросетевых методик для прогнозирования течения- и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у пациентов в критических состояниях.
Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Разработка систем прогноза течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.
Задачи исследования
1. Определить взаимосвязь течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений со структурой и тяжестью мультиорганной дисфункции.
2. Оценить эффективность использования шкал оценки тяжести состояния для прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.
3. Разработать модели прогноза течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях на основе логистической регрессии и искусственной нейронной сети.
4. Провести сравнительный анализ дискриминационной способности шкал оценки тяжести состояния и моделей на основе логистического регрессионного анализа и искусственных нейронных сетей при прогнозировании течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений.
Научная новизна
• Впервые оценена дискриминационная способность шкал APACHE II, SAPS II, LODS, MODS, Rockall и Blatchford для прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у пациентов в критических состояниях.
• Впервые проведена сравнительная оценка дискриминационной способности генерических шкал оценки тяжести состояния (APACHE II, SAPS II, LODS, MODS) и специфических оценочных систем (Rockall и Blatchford) для прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений.
• Разработаны оригинальные системы на основе логистического регрессионного анализа и искусственной1 нейросети для прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.
Практическая значимость
• Выявлено, что оценка тяжести состояния по шкалам APACHE II, SAPS II, LODS, MODS может использоваться для прогнозирования летального исхода у больных в критических состояниях с острыми стресс-индуцированными желудочно-кишечными кровотечениями.
• Показано, что специфические шкалы Rockall и Blatchford не позволяют точно оценить прогноз при острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечениях у больных в критических состояниях.
• На основе логистического регрессионного анализа и искусственной нейросети разработаны модели, позволяющие прогнозировать течение и исходы острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.
Положения, выносимые на защиту
1. Мониторинг оценки» тяжести состояния позволяет прогнозировать исход и течение острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.
2. Использование шкал Rockall и Blatchford у пациентов с острыми стресс-индуцированными желудочно-кишечными кровотечениями не дает возможность объективно оценить прогноз летального исхода, с этой целью целесообразно применение интегральных шкал APACHE И, SAPS IT, LODS и MODS.
3. Прогностическая ценность моделей на основе логистического регрессионного анализа и искусственной нейронной сети в отношении летального исхода у пациентов с острыми стресс-индуцированными кровотечениями аналогична прогностической ценности шкал оценки тяжести состояния.
4. Прогноз вероятности осложненного течения острого стресс-индуцированного желудочно-кишечного кровотечения возможен с высокой достоверностью только при использовании моделирующих систем на основе логистического регрессионного анализа и искусственной нейронной сети.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на II съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа,
2005), III съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2008), научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (Тюмень, 2008), V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008), XXI Европейском конгрессе по хирургической инфекции (Белек/Анталия, 2008), XI съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008), XV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, 2008).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и содержит 37 таблиц, 31 рисунок и 2 уравнения. Указатель литературы включает 40 отечественных и 197 зарубежных работ.
