Справка: Михин, Сергей Викторович. Синдром портально-лимфотической гипертензии (диагностика, лечение, прогноз) : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.27 / Михин Сергей Викторович; [Место защиты: ГОУВПО "Волгоградский государственный медицинский университет"] Волгоград, 2008 265 c. :
Объем: 265 стр.
Информация: Волгоград, 2008
Содержание:
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
11 Нерешенные проблемы хирургического лечения осложненного цирроза печени
12 Применение достижений клинической и экспериментальной лимфологии в хирургии цирроза печени
13 Теория портально-лимфатической гипертензии при циррозе печени
14 Операции на грудном лимфатическом протоке в лечении цирроза печени
15 Лимфовенозный анастомоз в комплексной хирургической коррекции порто-печеночного кроволимфообращения при циррозе печени
16 Вопросы прогнозирования в хирургии цирроза печени
ГЛАВА 2 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Характеристика клинических наблюдений
211 Характеристика больных с синдромом портальной гипертензии
212 Характеристика больных циррозом печени
213 Характеристика больных циррозом печени с синдромом портально-лимфатической гипертензией
22 Методы исследования
ГЛАВА 3 ДИАГНОСТИКА ПОРТАЛЬНО-ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
31 Прямые методы исследования грудного лимфатического протока
311 Рентгеноконтрастная антеградная лимфоскопия и лимфография
312 Интраоперационная диагностика портально-лимфатической гипертензии
32 Методы опосредованной диагностики портально-лимфатической гипер-тензии
321 Комплексное ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием сосудов печени
322 Дополнительные методы диагностики портально-лимфатической гипертензии
323 Критерии отсутствия портально-лимфатической гипертензии у больных циррозом печени
ГЛАВА 4 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ, ОСЛОЖНЕННЫМ ПОРТАЛЬНО-ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ГИ-ПЕРТЕНЗИЕЙ
41 Анализ хирургического лечения больных циррозом печени с синдромом портально-лимфатической гипертензии
411 Хирургическое лечение больных с синдромом портальной гипертензии
412 Хирургическое лечение больных циррозом печени
413 Хирургическое лечение больных циррозом печени с синдромом портально-лимфатической гипертензии
42 Значение фактора наркозно-хирургической агрессии в хирургическом лечении больных циррозом печени
43 Возможности хирургического лечения больных циррозом печени в зависимости от степени срочности операции
44 Значение исходной тяжести состояния в хирургическом лечении больных циррозом печени с синдромом портально-лимфатической гипертензии
ГЛАВА 5 МЕСТО ЛИМФОВЕНОЗНОГО АНАСТОМОЗА В КОМПЛЕКСЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНО-ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
51 Показания и противопоказания к лимфовенозному анастомозу у больных циррозом печени
52 Периоперационный период лимфовенозного анастомоза
521 Предоперационная подготовка
522 Принципиальные моменты техники выполнения лимфовенозного анастомоза
523 Ведение послеоперационного периода
53 Лимфовенозный анастомоз как этап хирургической коррекции порталь-но-лимфатической гипертензии
54 Эффективность лимфовенозного анастомоза в лечении осложнений пор-тально-лимфатической гипертензии
541 Лимфовенозный анастомоз в лечении синдрома холестаза
542 Лимфовенозный анастомоз в комплексном хирургическом лечении кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
543 Лечебная эндоскопия в комплексном лечении больных с варикозным расширением вен пищевода и кровотечений из них
544 Лимфовенозный анастомоз в лечении асцитического синдрома
ГЛАВА 6 РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРОГНОЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ С ПОРТАЛЬНО-ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
61 Динамика результатов хирургического лечения больных циррозом печени с синдромом портально-лимфатической гипертензии в различные периоды выполнения работы
62 Непосредственные результаты хирургического комплексного этапного лечения больных циррозом печени с синдромом портально-лимфатической гипертензии
63 Отдаленные результаты комплексного этапного хирургического лечения больных циррозом печени с синдромом портально-лимфатической гипертензии
64 Предикторы прогноза у больных циррозом печени с синдромом портально-лимфатической гипертензии
Введение:
Лечение цирроза печени и синдрома портальной гипертензии остается актуальной и далекой от своего разрешения проблемой современной медицины в целом и хирургической гепатологии в частности [11, 17, 37, 79, 81, 94, 97, 101, 127, 171, 181, 190, 224, 275, 284, 287, 328, 332, 341, 348, 378, 401]. Сохраняется рост заболеваемости, который поддерживается увеличением количества инфицированных гепатогенными вирусами людей, распространением алкоголизма, ухудшением экологических условий среды обитания человека [99, 101, 127, 133, 189, 200, 334, 344, 349, 366, 383]. В последние десятилетия были достигнуты значительные успехи в изучении этиологии ХДЗП, внедрены новые иммунологические, вирусологические, биохимические, инструментальные методы исследования. Достижения смежных с хирургией дисциплин, продукты высоких технологий находят все большее применение в практической деятельности врача. Несмотря на это, результаты лечения г 1 цирроза печени и его осложнений остаются неудовлетворительными [1, 74, 90, 97, 109, 124, 129, 147, 149, 154, 164, 186, 197, 215, 237, 25, 260, 275, 281, 307, 315, 358, 389, 391, 399, 404, 409]. Возможности консервативного лечения с использованием современных этиотропных препаратов на сегодняшний день не обеспечили принципиального изменения ситуации в лучшую сторону. Прервать неуклонное прогрессирование патологического процесса на уровне любого из звеньев патогенетической цепи Сергеева - Тареева (1956) «0(В)Г - ХАГ - ЦП - ГЦК» в большинстве наблюдений не удается. Формирование ЦП происходит у большей части пациентов в трудоспособном возрасте, в отношении лиц женского пола - в репродуктивном периоде. Социальная значимость ХДЗП обусловливает необходимость их интенсивного изучения. Неудовлетворенность результатами консервативного лечения служила стимулом к тому для предшествовавших поколений хирургов и продолжает выполнять эту функцию сегодня. Хирургическая гепатология стала интенсивно развиваться во второй половине XX века благодаря успехам теоретических и экспериментальных исследований, анестезиологии-реаниматологии, совершенствованию диагностической базы, позволившей выявлять ЦП на стадиях, доступных хирургическому воздействию. Однако, по-прежнему, практически все операции на печени и сосудах портальной системы, какому бы усовершенствованию они не подвергались, остаются по сути своей паллиативными. Единственным радикальным пособием является трансплантация печени, которая нашла широкое применение в экономически развитых странах с эффективно действующей системой трупного и родственного донорства. Но трансплантология применительно к хирургической гепатологии на современном этапе глобально не решает все проблемы лече ния ЦП. Потребность в пересадке органа и количество оперируемых больных остаются несопоставимыми величинами. В России ситуация остается еще более плачевной [277, 353, 356, 362, 367, 377, 394, 405, 412]. Из-за несоответствия возможностей трансплантологии и реальной потребности в пересадке печени в нашей стране, использование паллиативных методов хирургического лечения ХДЗП остается в настоящее время бесспорно актуальным [96, 123, 136, 165, 290]. Весьма вероятно длительное сохранение этой актуальности как единственной возможности оказания действенной помощи больным ЦП. Кроме того, принципиальная необходимость в их применении не может исчезнуть полностью. Такие операции стандартно предшествуют планируемой трансплантации в периоде, когда пациент находится в «листе ожидания», воздействуя на развившиеся и предотвращая рецидивы угрожающих жизни больного осложнений.
Возможности различных «больших» хирургических вмешательств у больных ЦП, сопряженных с необходимостью лапаро-торакотомии в настоящее время хорошо известны. Применение их лимитируется, прежде всего, принципиально низкой переносимостью любых инвазивных методик коррекции, тем более такого уровня агрессивности. Кроме того, любой из предлагаемых способов достижения результата имеет свои специфические недостатки, опасности и осложнения [253, 276, 291]. Выполнение лапаротомных операций имеет перспективу в условиях стабильности печеночных функций у не самых тяжелых пациентов. Развитие угрожающих жизни осложнений ЦП резко изменяет клиническую ситуацию. Выполнение лапаротомии по неотложным показаниям часто превращается в операцию отчаяния с предельно высокими риском летального исхода [29, 33, 58, 91, 98, 152, 168, 176, 202, 205, 240, 250, 282, 360, 363, 372, 379, 398]. Очевидно стремление к разработке и внедрению в клиническую практику малоинвазивных методик хирургической коррекции ЦП и СПГ, которые могли бы стать альтернативой «традиционным» и улучшить результаты [28, 30, 39, 83, 135, 157, 158, 169, 199, 204, 237, 245, 251, 283, 351, 361, 364, 373]. Возможность использования лечебной внутрипросветной и полостной эндоскопии, рентгеноэндоваску-лярных вмешательств значительно расширили контингент курабельных больных и рамки применения инвазивной коррекции осложненного цирроза печени. К арсеналу малоинвазивных операций относят операции на грудном лимфатическом протоке, которые в лечении цирроза печени применяют в хирургической практике с 1968 года [5-9, 15, 16, 18, 20, 26, 27, 59, 61, 66, 139, 141, 160, 170, 177, 187, 215-221, 223, 249, 266, 271, 288, 294, 324, 329, 336, 338]. Отечественным лимфологам принадлежит приоритет в изучении лимфатической системы в целом и лимфатической системы печени в частности не только в норме [41-46, 49, 50, 63, 72, 73, 87, 104-107, 113, 114, 118, 122, 143, 161, 208, 227, 252, 255, 263-265, 267], но и при различных патологических состояниях [60, 108, 150, 261, 289], в том числе в условиях портальной гипертензии при циррозе печени [53, 62, 64, 68, 71, 117, 121, 125, 142, 145, 193, 211, 241]. Патогенетическим обоснованием использования операций на
ГЛП явилась концепция развития при ЦП сочетанной портально лимфатической гипертензии [222]. Отношение к таким операциям, оценка их результатов, тактические стандарты имеют неоднозначную трактовку хирургами различных отечественных и зарубежных гепатологических школ. Эти критерии в значительной степени были подвержены изменениям в публикациях, относящихся к разным временным периодам. Несмотря на большое количество работ, посвященных лечению ЦП и СПЛГ, большинство из них относится к 60-80 годам XX века. В настоящее время остаются нерешенными следующие вопросы:
1. Существуют ли диагностические критерии, на основании которых возможно выявление СПЛГ у больных циррозом печени до операции без применения рентгеноконтрастной лимфографии?
2. Оправдано ли расширение контингента оперируемых больных циррозом печени за счет их наиболее тяжелой группы посредством выполнения операций на ГЛП с целью коррекции лимфатического компонента портальной гипертензии?
3. На основании каких критериев возможно установление предела целесообразности использования лапаротомии у больных ЦП+СПЛГ в неотложных и планируемых ситуациях?
4. На основании каких показателей возможно установление предела операбельности больных ЦП+СПЛГ в приложении к вмешательствам на грудном лимфатическом протоке?
5. Существуют ли клинические ситуации, когда: а) операция на грудном лимфатическом протоке является единственно возможным способом хирургического воздействия на СПЛГ; б) ЛВА является альтернативой лапаротомии; в) ЛВА является этапом подготовки к лапаротомному вмешательству?
6. Одинакова ли эффективность ЛВА при ЦП+СПЛГ в зависимости от характера имеющихся осложнений, их сочетания и степени выраженности?
7. Возможно ли достижение синергизма при последовательном этапном использовании ЛВА с другими способами малоинвазивной и «традиционной» хирургической коррекции?
8. Каковы отдаленные результаты ЛВА при ЦП+СПЛГ?
9. Существуют ли критерии прогнозирования непосредственных и отдаленных результатов ЛВА при хирургической коррекции ЦП+СПЛГ?
10. Отвечает ли J1BA требованиям операции, позволяющей внести потенциального реципиента в лист ожидания трансплантации печени?
Нерешенность перечисленных вопросов свидетельствует о необходимости проведения научных разработок в этом направлении. Вопросы комI плексной хирургической коррекции СПЛГ с использованием операций на грудном лимфатическом протоке у больных циррозом печени нуждаются в подробном исследовании.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью работы является улучшение результатов лечения больных ЦП + СПЛГ путем совершенствования диагностического протокола и тактических схем использования ЛВА в изолированном варианте и различных сочетаниях с другими малоинвазивными и стандартными методиками хирургической коррекции. Для ее достижения поставлены следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Выявить корреляцию между данными комплекса косвенных диагностических признаков СПЛГ и интраоперационной ревизии грудного лимфатического протока, что позволило бы использовать в предоперационном обследовании протокол без рентгеноконтрастной лимфографии.
2. Оценить эффективность операций на ГЛП в лечении осложненного ЦП+СПЛГ в сравнении с лапаротомией и консервативным лечением.
3. Оценить эффективность ЛВА по показателям летальности, послеоперационных осложнений в зависимости от характера, выраженности и сочетания различных исходных осложнений ЦП+СПЛГ.
4. Разработать тактические схемы этапного хирургического лечения ЦП+СПЛГ и уточнить место ЛВА в них.
5. Проанализировать влияние сочетанного применения различных методов хирургической коррекции СПЛГ на результаты лечения больных циррозом печени.
6. Определить показания и противопоказания к выполнению ЛВА при циррозе печени.
7. Определить критерии прогнозирования результатов хирургического лечения больных ЦП+СПЛГ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Доказана высокая информативность комплексного УЗИ с использованием дуплексного сканирования сосудов портальной системы в диагностике ЦП, СПГ, СПЛГ.
2. Разработана 20-балльная система оценки тяжести ЦП+СПЛГ, позволившая дифференцировать тактику хирургического лечения больных Child,s class С.
3. Разработан индекс «I Var», позволивший оптимизировать выбор методики коррекции, оценку результатов лечения и определение прогноза течения синдрома варикозного расширения вен пищевода.
4. Впервые в клинической практике разработан и применен метод эндоскопического склерозирования без извлечения из просвета пищевода и желудка зонда-обтуратора, что позволило повысить эффективность методики при кровотечениях из ВРВП.
5. Обоснована целесообразность сочетанного последовательного применения эндоскопического склерозирования/лигирования и ЛВА у больных ЦП+СПЛГ+ ВРВП+ ПЖК.
6. Доказана необходимость максимального снижения действия фактора наркозно-хирургической агрессии при циррозе печени для расширения круга лиц, которым возможно оперативное лечение и улучшения его результатов.
7. Разработаны и применены в клинической практике унифицированные тактические схемы этапной хирургической коррекции осложненного ЦП+СПЛГ с использованием ЛВА.
8. На основании среднесрочного прогноза доказана целесообразность ЛВА как вмешательства, позволяющего внести пациента в лист ожидания трансплантации печени за счет удлинения периода ремиссии и стабилизации течения цирроза печени.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
1. Представленные результаты позволят расширить знания хирургов по проблемам диагностики, лечения и прогноза ЦП+СПЛГ.
2. Разработан алгоритм комплексного обследования больных ЦП+СПЛГ с использованием современных лабораторных и инструментальных методик.
3. Унифицирована методика и определена роль УЗДС как основного метода обследования при ЦП+СПЛГ, который является на современном этапе «золотым стандартом» первичной диагностики.
4. Конкретизированы показания и противопоказания к ЛВА при хирургическом лечении ЦП+СПЛГ.
5. Освещены вопросы взаимодействия смежных специалистов (хирургов, анестезиологов, гастроэнтерологов, инфекционистов) на этапах лечения цирроза печени.
6. Разработана оригинальная методика эндоскопического склерозирования ВРВП с интравазальным введением основного препарата и дополнительным формированием паравазальной муфты.
7. Разработан метод эндоскопического склерозирования при кровотечениях из ВРВП без извлечения зонда-обтуратора во время сеанса.
8. Предложен индекс I Var для диагностики, определения тактики и контроля эффективности эндоскопического лечения ВРВП.
9. Применена 20-балльная схема оценки тяжести осложненного ЦП+СПЛГ для дифференцировки подходов к хирургическому лечению больных Child,s class С.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Необходимость диагностики синдрома портально-лимфатической ги-пертензии у каждого больного циррозом печени.
2. Достоверность комплекса, включающего УЗДС, лапароскопию и морфологическое исследование, в диагностике СПЛГ у больных циррозом печени и корректность его использования без рентгеноконтрастной лимфо-графии.
3. Уточнение показаний и противопоказаний к JIB А на основании ретроспективного анализа результатов хирургического лечения осложненного ЦП+СПЛГ.
4. Улучшение результатов хирургического лечения больных ЦП+СПЛГ путем этапной коррекции с применением различных по технологии и степени инвазивности методик.
5. Возможность включения больных ЦП+СПЛГ после ЛВА в лист ожидания трансплантации печени на основании среднесрочного прогноза эффективности.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты работы и основные положения диссертации доложены на XIII конференции молодых ученых Волгоградской медицинской академии (1993); на Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (Волгоград, 1993); на I межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Волгоградской области (1994); на V Международной конференции хирургов-гепатологов (Томск, 1997); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Ростов-на-Дону, 1998); на II Всероссийском Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 1999); на III Всероссийском Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Москва, 2001); на I Учредительном Всероссийском съезде хирургов-гастроэнтерологов (Сочи, 2004); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии»
Астрахань, 2006); на заседаниях и конференциях Волгоградского областного научно-практического общества хирургов (1997-2007).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертационной работе опубликовано 42 печатные работы, в том числе 5 научных статей в центральной печати, перечень которых приводится в библиографическом указателе.
ВНЕДРЕНИЯ
Методы хирургического лечения больных ЦП, предложенные и рассматриваемые в исследовании используются в лечебной работе клинических баз кафедры факультетской хирургии ВолГМУ (МУЗ КБ №4, МУЗ КБ №7, Клиника №1 ВолГМУ), других лечебных учреждений городов Волгоград и Волжский.
Разработано 2 рационализаторских предложения:
1. Способ эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией на фоне продолжающегося кровотечения // Удостоверение на рационализаторское предложение № 16-07. - ВолГМУ, 25.05.07.
2. Способ эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией на фоне продолжающегося кровотечения с использованием зонда Блекмора // Удостоверение на рационализаторское предложение № 17-07. - ВолГМУ, 25.05.07.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 68 таблицами, 20 диаграммами, 13 рисунками, 9 фотографиями. Библиографический указатель содержит 413 источников, включая 308 отечественных и 105 - иностранных авторов.
