Главная » 2014»Июль»20 » Скачать Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого бесплатно
01:17
Скачать Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого бесплатно
Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста
Диссертация
Автор: Бабаянц, Андрей Валерьевич
Название: Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста
Справка: Бабаянц, Андрей Валерьевич. Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.37 / Бабаянц Андрей Валерьевич; [Место защиты: ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет"] Москва, 2009 114 c. :
Объем: 114 стр.
Информация: Москва, 2009
Содержание:
Введение
Глава 1 Обзор литературы
11 Особенности реконструктивных операций на тазобедренном суставе
12 Синдром имплантации костного цемента
13 Анатомические и физиологические особенности у пациентов пожилого возраста
14 Нейроэндокринный ответ на хирургическую агрессию
15 Оценка операционно-анестезиологического риска
16 Спинномозговая анестезия у пациентов пожилого возраста
17 Унилатеральная спинальная анестезия
Глава 2 Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
21 Характеристика клинических наблюдений
22 Общие принципы премедикации, инфузионной терапии и седации во время операции
23 Техника выполнения нейроаксиальных блокад
24 Программа и методы исследования
Глава 3 Результаты исследования
31 Клиническая характеристика эпидуральной анестезии
32 Клиническая характеристика спинальной анестезии
33 Клиническая характеристика унилатеральной спинальной анестезии
Глава 4 Обсуждение результатов и сравнительная характеристика трех видов нейроаксиальных блокад при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
41 Сравнительная клиническая характеристика трех видов нейроаксиальных блокад
42 Сравнительные показатели гемодинамики и симпатомиметической поддержки на различных этапах операции ТЭТС
43 Сравнительные показатели объемов интраоперационной кровопотери, инфузионной терапии и мочевыделения
44 Сравнительные показатели содержания стресс-гормонов и глюкозы в сыворотке крови
Введение:
Актуальность темы. Согласно классификации Европейского бюро ВОЗ (1963), возраст человека 60-74 года определяется как «пожилой», а 75 лет и старше — как «старческий» [95].
Отмечается постоянная тенденция к увеличению числа этой популяции людей. По прогнозам американских демографов к 2030 году лиц старше 65 лет будет - 17%, (около 52 млн. человек), а к 2040 году они составят 24% всего населения США [25,160, 227].
Подобные демографические изменения происходят и в нашей стране. Так, если к 1970 г. лица пожилого и старческого возраста составляли 11,8% населения, то к 1997 г. в Российской Федерации число лиц пенсионного возраста превысило 37 млн., что составило 24% от общей численности населения [24,105].
Одним из наиболее распространенных повреждений костного скелета в пожилом возрасте является перелом шейки бедренной кости. Частота переломов проксимального отдела достигает 68,7% всех переломов бедренной кости. Это, в свою очередь, составляет 12-13% всех повреждений костей скелета. Отмечен экспоненциальный рост числа переломов шейки бедренной кости с увеличением возраста жителей. Так, на 10 000 жителей в возрасте 30 лет регистрируется 0,9-1,1 случая, в 50 лет- 7,8 случаев, в 60 лет - 45 случаев, старше 80 лет - более 250 случаев. Неблагополучная демографическая ситуация в нашей стране приводит к увеличению числа больных с данной патологией [15, 39, 40, 46, 74, 170].
Большинство пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости составляют пожилые люди, чаще женщины. Эту категорию больных отличает большое количество сопутствующих хронических заболеваний. Помимо перелома, от 70 до 92% из них страдают болезнями сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, мочевыделительной и пищеварительной систем. В 1970 году A. Benke при клиническом исследовании больных старше 70 лет установил, что более чем в 75% случаев имеются 4 и более заболеваний. Половине из этих людей потребуется хирургическое вмешательство, а их преклонный возраст трехкратно увеличивает риск периоперационной летальности [13, 20, 113, 121,225].
Травма, а в последующем и длительный постельный режим ведут к обострению сопутствующих заболеваний и летальному исходу от присоединившихся осложнений. Летальность после перелома бедра составляет 10% во время пребывания в стационаре и более 25% - в течение первого года. В структуре причин смерти у таких больных 55% занимают пневмонии, 20%-тромбоэмболии, в 10%- септические состояния вследствие пролежней [1, 24, 41, 42, 46, 119, 144].
В силу анатомо-физиологических и биомеханических особенностей переломы шейки бедренной кости со смещением фрагментов без оперативного вмешательства не срастаются. Оперативное лечение для большинства пациентов является не только единственной возможностью функционального восстановления, но и спасения жизни.
При переломах шейки бедренной кости вследствие большого количества послеоперационных осложнений, как ранних, так и поздних, перспектива улучшения результатов лечения связывается с расширением показаний к первичному эндопротезированию тазобедренного сустава. Это вмешательство, при котором пораженный сустав пациента удаляется и заменяется искусственным эндопротезом. Оно относится к числу наиболее травматичных ортопедических операций. Реконструктивные вмешательства на тазобедренном суставе (ТБС) и проксимальном отделе бедренной кости характеризуются некоторыми важными в анестезиологическом аспекте особенностями [24, 26, 44, 52]: 1. Высокая травматичность:
• доступ к суставу связан с необходимостью широкого рассечения кожи и больших мышечных массивов [26, 52];
• все образования тазобедренного сустава богато иннервированы (ноцицептивные эффекты с кожи, надкостницы, сухожильных структур и сосудов) [26, 44, 52].
2. Риск массивной интраоперационной кровопотери:
• часто обильно кровоточит костная рана на этапе резекции проксимального отдела бедра и обработки вертлужной впадины [44];
• в ходе операции возможно травматическое повреждение магистральных сосудов [44, 52].
3. Риск послеоперационного кровотечения:
• затруднен окончательный гемостаз при кровотечении из губчатой кости и костномозгового пространства [26, 44];
• вокруг шейки эндопротеза образуется остаточная полость, требующая тщательной герметизации окружающими тканями и надежного дренирования [24, 44].
В 2000 году в Cochrane Review был. опубликован анализ анестезий при переломе бедренной кости. Всего в обзор вошло 17 исследований (включивших в сумме более 2800 пациентов), в которых сравнивались регионарная (СА, ЭА) и общая анестезии [247]. Было установлено, что использование регионарной анестезии может уменьшить летальность в течение первого месяца послеоперационного периода. Во многом это обусловлено снижением частоты ТЭЛА под действием регионарной анестезии [221]. Среди пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) под ЭА, отмечено пятикратное снижение частоты тромбозов глубоких вен и трехкратное снижение частоты эмболии легочных сосудов по сравнению с больными, оперированными в условиях общей анестезии [216]. Кроме того, отмечают, что развившиеся на фоне ЭА тромбоэмболические осложнения не имеют фатального характера. Вместе с тем, в отсроченном послеоперационном периоде (через два месяца после вмешательства) летальность была одинакова вне зависимости от вида анестезии [73, 164, 216, 221, 247].
В последние годы появились работы по применению унилатеральной спинальной анестезии при различных операциях, выполняемых на одной стороне тела (например, при остеосинтезе костей нижней конечности, при односторонних паховых и бедренных грыжесечениях). Основным преимуществом такой анестезии у пациентов пожилого возраста считается уменьшение количества гемодинамических осложнений (артериальная гипотензия, нарушения сердечного ритма)[6, 135, 136, 137, 139, 155, 192].
Нерешенным остается вопрос приоритета используемых местных анестетиков в зависимости от их удельного веса (баричности). Одни авторы считают [148, 234], что при спинальной анестезии в травматологии и ортопедии целесообразно использовать гипобарические растворы. В этом случае больного не нужно укладывать на сторону перелома и менять его положение после введения препарата. Другие, считают, что лучше использовать гипербарические растворы, так как они вызывают более качественный унилатеральный блок и, соответственно, менее выраженные изменения системной гемодинамики [6, 158, 174, 177, 186, 226, 253].
Анализ литературных данных по проблеме анестезиологического пособия при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) у пациентов пожилого возраста позволил установить следующее:
1. Рассматриваемая проблема остается актуальной и многие ее аспекты далеки от окончательного решения.
2. Необходимость в увеличении эффективности анестезиологической защиты и ее безопасности, создают предпосылки для поиска новых и совершенствования уже существующих вариантов анестезиологического обеспечения операций ТЭТС у геронтологических пациентов.
3. Недостаточно данных, подтверждающих адекватность РА как метода антиноцицептивной защиты при ТЭТС у геронтологических пациентов.
4. Необходимость дальнейшего изучения методологии унилатеральной спинальной анестезии, а также ее эффективности и безопасности у пожилых больных.
Вышеизложенные положения явились побудительными причинами проведения нашего исследования.
Цель и задачи исследования
Цель исследования - провести сравнительную клиническую оценку трех видов нейроаксиальных блокад (ЭБ, СБ, УСБ) при операциях ТЭТС у больных пожилого возраста.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ клинической картины развития и течения нейроаксиальных блокад (ЭБ, СБ, УСБ) при операциях ТЭТС.
2. Определить частоту получения унилатерального спинального блока при использовании 0,5% гипербарического раствора бупивакаина.
3. Оценить адекватность исследуемых нейроаксиальных блокад на основании динамики показателей гормональных маркеров хирургического «стресс-ответа».
4. Оценить безопасность нейроаксиальных блокад (ЭБ, СБ, УСБ) у пациентов пожилого возраста при ТЭТС с точки зрения риска развития артериальной гипотензии.
5. исследовать потребность в инфузии и симпатомиметической поддержке для стабилизации АД ср. при различных нейроаксиальных блокадах (ЭБ, СБ, УСБ) во время ТЭТС.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Исследованные разновидности нейроаксиальных блокад (эпидуральной, спинальной, унилатеральной спинальной) являются эффективными и безопасными вариантами анестезии у больных пожилого и старческого возраста при операциях ТЭТС.
2. В отличие от эпидуральной и спинальной, унилатеральная спинальная блокада сопровождается менее выраженным снижением среднего АД, что приводит к уменьшению потребности в инфузии и симпатомиметической поддержке.
Научная новизна
1. Впервые проведена сравнительная характеристика трех разновидностей нейроаксиальных блокад при ТЭТС: ЭБ и СБ 0,5% раствором бупивакаина и УСБ 0,5% гипербарическим раствором бупивакаина.
2. Впервые на основе определения концентрации «стресс-гормонов» в сыворотке крови произведена оценка адекватности различных видов нейроаксиальной анестезии при операциях ТЭТС у пациентов пожилого возраста.
3. Впервые доказана обоснованность и выявлены преимущества унилатеральной спинальной блокады гипербарическим 0,5% раствором бупивакаина при ТЭТС у пациентов пожилого возраста.
Практическая значимость работы
Разработаны практические рекомендации по проведению унилатеральной спинальной анестезии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и при других ортопедических вмешательствах на нижних конечностях. Использование данной методики позволяет снизить гемодинамическое влияние спинальной анестезии, а следовательно, и операционно-анестезиологический риск у лиц пожилого и старческого возраста при операциях ТЭТС.
Внедрение результатов исследования в практику
Унилатеральная спинальная анестезия с использованием гипербарического 0,5% раствора бупивакаина внедрена в практику, как вариант нейроаксиальной блокады при операциях ТЭТС, а так же при других хирургических вмешательствах на одной нижней конечности в отделении анестезиологии ГКБ №7, ГКБ №31 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 111 отечественных и 143 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 43 рисунками и 28 таблицами.
