Главная » 2014»Август»8 » Скачать Заболевания большого дуоденального сосочка в общей структуре патологии органов гепатокреатодуоденальной зоны - диагностика, бесплатно
07:57
Скачать Заболевания большого дуоденального сосочка в общей структуре патологии органов гепатокреатодуоденальной зоны - диагностика, бесплатно
Заболевания большого дуоденального сосочка в общей структуре патологии органов гепатокреатодуоденальной зоны - диагностика, эндоскопические методы лечения и их результаты
Диссертация
Автор: Шулешова, Алла Григорьевна
Название: Заболевания большого дуоденального сосочка в общей структуре патологии органов гепатокреатодуоденальной зоны - диагностика, эндоскопические методы лечения и их результаты
Справка: Шулешова, Алла Григорьевна. Заболевания большого дуоденального сосочка в общей структуре патологии органов гепатокреатодуоденальной зоны - диагностика, эндоскопические методы лечения и их результаты : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.05 / Шулешова Алла Григорьевна; [Место защиты: ФГУ "Учебно-научный центр Медицинского центра управления делами Президента РФ"] Москва, 2008 256 c. :
Объем: 256 стр.
Информация: Москва, 2008
Содержание:
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 Диагностика и лечение заболеваний большого дуоденального сосочка (обзор литературы)
11 Доброкачественные новообразования большого дуоденального сосочка
12 Рак большого дуоденального сосочка
13 Диагностика и лечение доброкачественного стеноза большого дуоденального сосочка
Введение:
Актуальность проблемы
В настоящее время число воспалительных и опухолевых заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, вызывающих непроходимость внепеченочных желчных протоков, продолжает увеличиваться. Среди этих заболеваний важное место занимают патологические изменения в области большого дуоденального сосочка (БДС) [16, 17, 46, 48, 151].
Патологические изменения БДС имеют широкий спектр. Это воспалительные заболевания: острые и хронические папиллиты с наличием или без гиперпластических процессов, доброкачественные и злокачественные опухоли [8, 18, 21, 114, 159, 330, 338, 406, 430].
По данным литературы, рак БДС составляет 11,7-24,5% от всех злокачественных опухолей, приводящих к механической желтухе. Аденома БДС отмечается лишь у 0,15% эндоскопических исследований по поводу механической желтухи, а у больных с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) эта цифра колеблется от 1,8 до 9,6% [10, 21, 29, 36, 360, 404].
Доброкачественный стеноз БДС выявляется у 4-40% больных при первичных и у 11-84% больных - при повторных операциях на желчевы-водящих путях и поджелудочной железе [46, 128, 129, 158].
Различные данные о частоте стеноза БДС обусловлены отличием методов исследования, а также отсутствием единых объективных критериев при интерпретации патологических изменений органов билиопанкреато-дуоденальной зоны.
Достаточно часто заболевания БДС сочетаются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), холедохолитиазом. ЖКБ встречается, в среднем, у каждого десятого жителя планеты, а холедохолитиаз, как ее осложнение, имеется у 5-20%. Также, несмотря на применение новых технологий, частота резидуального холедохолитиаза остается высокой и составляет 1,5—10% [13, 14, 22, 27, 118, 144, 177, 227, 290, 356, 359].
Резидуальные и рецидивные камни желчных протоков — главная причина выполнения повторных операций на билиарной системе. Основной причиной их является наличие лигатур стенки внепеченочных желчных протоков (ВЖП) из нерассасывающего материала, длительно стоящие наружные дренажи желчных протоков, стенты, посттравматические стриктуры ВЖП [73, 94, 128, 285, 293].
По данным разных авторов летальность после «традиционных» операций на высоте желтухи достигает 8—10%, а у пациентов старше 60 лет -15-20% [46, 50, 122, 129].
Правильность выбора метода лечения, объема и вида хирургического вмешательства и, в конечном счете, его эффективность у больных с дис-тальным блоком желчевыводящих путей определяется своевременностью установления точного топического диагноза, определения степени распространенности патологического процесса.
Дифференциальная диагностика причин дистальной обструкции би-лиарного тракта трудна из-за сходности их клинических проявлений, изменений лабораторных данных.
Существующие инструментальные методы исследования (эндоскопические, лучевые, лапароскопические) далеко не всегда позволяют получить ответ на все поставленные вопросы [30, 78, 80, 84, 110, 172, 203, 395].
Внедрение в клиническую практику ЭГДС и ЭРХПГ позволило по-новому подойти к проблеме диагностики патологии гепатопанкреато-дуоденальной зоны, в том числе и заболеваний БДС [35, 36, 41, 85, 180, 275,419,437, 450,453].
ЭРХПГ, наряду с малой травматичностью, позволяет выявить изменения терминального отдела общего желчного протока и БДС у 78-94,3% больных, ввиду чего этот метод в диагностике патологии гепатопанкреато-дуоденальной зоны сегодня признан первоочередным [91, 105, 132, 134, 183,256].
Однако до настоящего времени сохраняются существенные разногласия в оценке рентгено-эндоскопических симптомов доброкачественных и злокачественных заболеваний БДС. Это обусловлено, главным образом, тем, что основной опыт применения ЭРХПГ накоплен в диагностике холе-дохолитиаза, а ее применение у больных с заболеваниями БДС описано лишь в отдельных работах [129, 130, 164, 192, 291, 312, 314, 327, 344, 363, 390, 398].
Кроме того, остается также неясной связь между степенью морфологических изменений в БДС у больных с доброкачественными заболеваниями и выраженностью рентгено-эндоскопических симптомов.
Все это является причиной неудовлетворительных результатов диагностики заболеваний БДС у больных с патологией органов гепатопанкреа-тодуоденальной зоны, также не снижается частота повторных операций на желчных протоках, обусловленных нераспознанной и некоррегированной при первичных вмешательствах патологией БДС. Одновременно с этим только половине больных раком БДС выполняются радикальные хирургические вмешательства [50, 169, 178, 204, 250].
Все это диктует необходимость улучшения результатов диагностики заболеваний БДС путем окончательного уточнения их визуальных и рентгено-эндоскопических признаков.
Для лечения больных с патологией БДС применяется целый ряд хирургических операций (бужирование, наложение билиодигестивных анастомозов, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, в том числе с па-пиллосфинктеропластикой, панкреатодуоденальная резекция), а также чисто эндоскопические манипуляции (ЭПСТ, эндоскопическое удаление и электроэксцизия аденом, механическая литоэкстракция, механическая ли-тотрипсия, назобилиарное дренирование, эндопротезирование желчных протоков) [2, 19, 24, 28, 40, 44, 69, 111, 170, 194, 315, 342, 372, 385, 405, 465].
ЭПСТ обеспечила возможность лечения большого контингента больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Частота осложнений и летальности после ЭПСТ в несколько раз ниже аналогичных показателей при полостных операциях. ЭПСТ стала операцией выбора не только у больных с ПХЭС и осложненными формами ЖКБ, имеющих высокую степень операционного риска, но и важным этапом в лечении больных с холестазом, вызванным заболеваниями БДС [12, 15, 25, 42, 45, 79, 188, 189, 232, 262, 305, 362, 365, 440, 503].
Однако, по данным различных авторов, частота «трудных» канюля-ций составляет от 4 до 28% случаев. Особенно трудности при канюляции отмечаются при стенозе БДС, что сопровождается значительным числом неудачи осложнений. Причины повышенной частоты осложнений до конца не выяснены, а предрасполагающие факторы разноречивы [20, 75, 125, 181, 219, 240, 289, 292, 300, 301, 309, 343, 346, 451].
До настоящего времени остаются неконкретными показания к тому или иному виду лечения у больных с патологией БДС даже при установленном диагнозе.
Все вышеуказанное свидетельствует о том, что диагностика и лечение заболеваний БДС и сегодня составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, а их результаты требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования
Совершенствование методов диагностики и эндоскопических вмешательств, направленных на улучшение результатов лечения больных с заболеваниями БДС.
Задачи исследования
1. Определить структуру заболеваний органов гепатопанкреатодуо-денальной зоны, ведущих к поражению БДС, и дать клиническую характеристику больных.
2. Изучить эндоскопическую семиотику и характер морфологических изменений у больных с доброкачественными и злокачественными поражениями БДС.
3. Провести анализ результатов ЭРХПГ у больных с заболеваниями БДС и оптимизировать технику данного рентгено-эндоскопического исследования с целью повышения диагностической эффективности.
4. Оценить результаты применения различных эндоскопических транспапиллярных методов в лечении нарушений желчеоттока при заболеваниях БДС различного генеза. Проанализировать характер и причины осложнений эндоскопических вмешательств и разработать меры их профилактики.
5. Определить роль и место эндоскопических вмешательств при раке
6. Изучить отдаленные результаты эндоскопического лечения у пациентов с доброкачественными заболеваниями БДС.
7. На основании полученных данных разработать классификацию дистальных стенозов, обусловленную заболеваниями БДС.
Научная новизна
На основании широкомасштабного обследования больных с патологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выделен спектр доброкачественных и злокачественных заболеваний БДС, где наибольший удельный вес занимают доброкачественные новообразования, рак и заболевания воспалительного характера (хронические папиллиты). Впервые представлена комплексная клинико-морфологическая и эндоскопическая характеристика больных с заболеваниями БДС доброкачественного и злокачественного генеза с нарушениями желчеоттока. Установлена диагностическая эффективность ЭРХПГ и разработаны методы ее повышения: использование диагностической ЭПСТ, дополненной инструментальной ревизией хо-ледоха и селективной холеграфией. Разработан новый алгоритм диагностики заболеваний БДС.
Определена роль различных способов эндоскопической папиллос-финктеротомии и других транспапиллярных операций (механической экстракции камней, механической литотрипсии, назобилиарного дренирования, эндоскопического стентирования) в лечении заболеваний БДС, особенно в сочетании с холедохолитиазом.
Выявлены технические трудности, возникающие при выполнении эндоскопических вмешательств на БДС (связанные с проведением операции ЭПСТ и извлечением конкрементов из желчных протоков) при доброкачественных и злокачественных заболеваниях сосочка, и причины развития осложнений: острого панкреатита и кровотечений. Определен комплекс мер, направленных на профилактику (выбор адекватного способа ЭПСТ, «отложенное» или этапное удаление конкрементов) и лечение осложнений различных эндоскопических операций.
Изучены отдаленные результаты эндоскопического лечения поражений БДС в зависимости от сроков развития, частоты механической желтухи и определены методы коррекции рецидива заболеваний БДС.
Предложена новая классификация дистальных стенозов, обусловленных заболеваниями БДС с учетом основных клинико-морфологических и рентгено-эндоскопических показателей.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования доказали, что эндоскопические методы позволяют улучшить точность своевременной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний БДС, являющихся как самостоятельным заболеванием, так и сопутствующей патологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Предложенный диагностический алгоритм у больных с заболеваниями БДС позволяет повысить их диагностическую эффективность, уменьшить количество диагностических ошибок и определить рациональную лечебную тактику. Доказано, что применение диагностической ЭПСТ позволяет обнаружить интраампулярные новообразования БДС, произвести холангиопанкреатографию и решить диагностические проблемы у этих пациентов.
Показано, что эндоскопические методы лечения билиарной обструкции различной этиологии могут являться как этапом хирургического лечения в операбельных случаях, так и самостоятельными методами восстановления желчеоттока при неоперабельности, становясь альтернативой оперативному вмешательству.
Доказано, что только комбинированное применение ЭПСТ и других нередко многоэтапных чреспапиллярных операций (механической экстракции камней, механической литотрипсии, назобилиарного дренирования, эндоскопического стентирования) позволяет устранить холедохолити-аз, особенно крупные камни и папиллостеноз и их осложнения, и у большинства пациентов сделать эндоскопический способ методом выбора при этих заболеваниях. На достаточном клиническом материале показано, что эндоскопическая санация холедоха у больных с заболеваниями БДС является не только эффективным, но и безопасным методом восстановления желчеоттока.
Разработанная классификация дистальных стенозов, обусловленных заболеваниями БДС, позволяет дифференцированно и объективно определить рациональную лечебную тактику.
Положения, выносимые на защиту
1. Заболевания БДС, приводящие к стенозу, характеризуются широким спектром нозологий доброкачественного и злокачественного генеза, где основное место занимают папиллиты, доброкачественные образования, рак. Каждая из нозологий определяет различную тактику лечения.
2. Эндоскопическое исследование является приоритетным скринин-говым методом и позволяет определить визуальные признаки патологии БДС с последующим исследованием морфологического субстрата.
3. Основным методом диагностики заболеваний БДС является ЭРХПГ. Ее эффективность составляет 82%. Результаты ЭРХПГ могут быть улучшены за счет использования ЭПСТ, дополненной инструментальной ревизией холедоха и селективной холеграфией.
4. Эндоскопические транспапиллярные методы отмечаются высокой результативностью лечения. Подходы к выбору методов лечения большинства заболеваний БДС, вызывающих обструкцию терминального отдела холедоха (стеноз, опухоли сосочка) и холедохолитиаза, а также их осложнений (желтуха, холангит, панкреатит), определяют комбинированное применение ЭПСТ и чреспапиллярных операций (экстракция камней, ли-тотрипсия, назобилиарное дренирование и стентирование), что и обуславливает их высокую эффективность.
5. Эндоскопическое вмешательство является эффективным средством предоперационной подготовки больных в операбельных случаях рака БДС, в неоперабельных случаях — окончательным методом декомпрессии.
6. Частота рецидива в отдаленном периоде низкая, что определяет эндоскопические способы лечения заболеваний БДС методом выбора.
Апробация работы
Материалы диссертации изложены на 30-й конференции гастроэнтерологов «Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии» (Смоленск, 2000г.), научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины (Москва, 2000г.), научно-практической конференции, посвященной 25-летию ОБП Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва, 2001г.), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2002г.), научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва, 2003г.), на Девятой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2003г.), на 5-м СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003г.), на научно-практической конференции, посвященной 50-летию Клинической больницы № 1 (Волынской) «Современные вопросы лечебной и профилактической медицины» (Москва, 2006г.), на 8-м Славяно-Балтийском научном форуме «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2006г.) и на совместном заседании сотрудников кафедры эндоскопии, хирургии, гастроэнтерологии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ 11 июня 2008г.
Внедрение в клиническую практику и публикации
Разработанные методы диагностики и принципы эндоскопических вмешательств на БД С внедрены в клиническую практику и широко используются в практической работе хирургических отделений ГКБ №51, эндоскопического отделения ГКБ №71, эндоскопического отделения Главного клинического госпиталя МВД России.
Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии, эндоскопии, гастроэнтерологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.
По результатам исследования опубликовано 33 работы, из них 12 в центральной медицинской печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 504 источника, из них 267 отечественных и 237 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 27 рисунками.
